二维超声联合弹性成像在乳腺占位性病变中的诊断作用

李惠彬 沈庆龄 陈 玮 郑林晖

福建省宁德市医院超声科 352000

女性乳腺原发性肿瘤的发病率甚高，从组织发生分为上皮性肿瘤、结缔组织和上皮混合性肿瘤、非上皮性肿瘤等，良性肿瘤以纤维腺瘤为最多，约占良性肿瘤的75%，其次为导管内乳头状瘤，约占良性肿瘤的20%。恶性肿瘤中绝大多数为乳腺癌(98%)，肉瘤较少见。由于良恶性病灶生物学行为差异较大，早期做出合理诊断，并采取对应措施，可取得较好的治疗效果，恶性肿瘤若早期干预，其5年及10年生存率都可取得满意效果[1]。超声检查作为乳腺结节检出的重要检查手段[2]，已受到了临床医生及患者的青睐，尤其近期发展的弹性成像技术，在乳腺占位性病变中也得到了更加广泛的运用[3]。现探究二维超声联合弹性成像能否增加乳腺病灶良恶性的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2017年1月入住我院行超声检查并经病理确诊的女性乳腺疾病患者105例。已经过伦理委员会审批，并经过患者同意。设置严格的纳入与排除标准。纳入标准：(1)乳腺原发性肿瘤；(2)接受过二维超声及弹性成像检查；(3)手术或穿刺活检，得到病理确诊；(4)一般条件尚可，配合度较佳的患者。 排除标准：(1)其他恶性肿瘤转移至乳腺患者或乳腺癌术后复发的患者；(2)只接受过二维超声弹性成像其中一种检查方式的患者；(3)明确的乳腺良性囊性病变；(4)一般条件差，无法接受进一步有创治疗者，或不愿意参加研究的患者。经过筛选，共有165例患者入选本次研究，所有入选患者均获得其同意。入组患者年龄19～65岁，平均年龄(35.42±6.18)岁。部分患者乳腺占位病灶超过1个，因此本次研究共包含200个病灶。

1.2 检查方法 二维超声使用Logit E9，探头频率选用6～15MHz，配备有实时超声弹性成像技术。所有患者均由同一位经验丰富的医生进行检查。患者平躺，上抬双臂，充分暴露腋窝及胸部。首先使用二维超声探头对患者双乳及腋窝分别进行扫查，根据具体情况调整动态范围、深度、增益、聚焦区域，以获取最佳图像。观察病灶位置、数量、大小、边界、内部回声、是否存在钙化、血流情况。稍后使用弹性成像模式，使探头轻压病灶，保持探头与皮肤呈垂直角度，选取合适大小的取样框。待稳定后，冻结图像，观察弹性成像图像。弹性成像中，绿色区域表示取样组织平均硬度，蓝色区域表示高于平均硬度，红色区域表示低于平均硬度。评分标准根据改良5分法进行评分[4]，如下所示：病灶整体或者大部分显示为绿色记为1分；病灶中心为蓝色，周围绿色记为2分；病灶绿色与蓝色部分基本相同记为3分；病灶以蓝色为主，少量绿色记为4分；病灶及周边组织均为蓝色，内部少量绿色区域记为5分。在二维超声扫查中，根据操作者经验，将具有以下声学特征的病灶归类为恶性组：形态不规则，边缘不光整，可呈现蟹足样、锯齿样，边界模糊不清，内部以低回声为主，分布不均匀，内可见沙粒样点状强回声，病灶后方可伴有声衰减。内部或周边可见点状或条状动脉血流频谱，动脉阻力指数常>0.7。将具有以下声学特征的病灶归类为良性组：形态规则，边界清晰，边缘光滑，可见包膜回声，内部常呈低回声，内回声均匀，部分可见后方回声轻度衰减，病灶内可见粗大钙化灶。血流信号不丰富，动脉阻力指数常<0.7。超声弹性成像诊断标准为：不超过3分归类为良性病灶。>3分归类为恶性病灶。二维超声扫查联合弹性成像扫查方式中，只要一种检查方式符合恶性标准，则将病灶纳入恶性病灶组。

1.3 病理检查结果 组织经过HE染色，镜下观察(1)腺管形成程度，(2)细胞核形态，(3)核分裂计数，将病灶分类为良性或恶性病灶。

1.4 评价指标 本研究分别计算二维超声扫查结果、弹性成像检查结果，两者联合检查结果的诊断准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

1.5 统计学方法 使用SPSS23.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验。并使用统计学软件绘制三种检查方式的ROC曲线，曲线下面积采用Delong检验。以P<0.05认为两者差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果 经病理确诊的良性病灶128个，其中包含乳腺纤维腺瘤102个，导管内乳头状瘤23个，乳腺炎性肿块3个。经病理确诊的恶性病灶72个，其中包含浸润性小叶癌13个，浸润性导管癌50个，导管内癌4个，黏液癌3个，髓样癌2个。

2.2 三种检查方式结果比较 从表1可以看出，联合诊断的准确性为84.0%，高于二维超声(75.0%)及弹性成像(74.5%)的检查结果，差异具有统计学意义(P<0.05)。二维超声及弹性成像之间差异无统计学意义。

表1 三种检查方式结果比较

2.3 三种检查方式敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较 从表2可以看出，联合诊断的检查方式，上述指标均优于单独运用二维超声或弹性成像检查方式，尤其是特异度及阳性预测值，与单独运用二维超声或弹性成像，差异具有统计学意义(P<0.05)。后两种检查方式之间差异无统计学意义。

表2 三种检查方式各参数结果(%)

以病理结果作为金标准，二维超声扫描，弹性成像，联合检查分别做ROC曲线，三种检查方式ROC曲线如图1所示。ROC曲线，曲线下面积越大，诊断效能越高。经过统计学检验，两者联合的检查方式，曲线下面积为0.924，优于二维超声(0.883)及弹性成像(0.833)，后两者曲线下面积相近，不存在显著性差异。

图1三种检查方式ROC曲线

3 讨论

乳腺结节发病率高，良性病灶以乳腺增生结节及纤维腺瘤为多见，恶性病灶则以乳腺癌为多见[5]。并且乳腺癌发病率在近年有逐步上升趋势。在妇女癌症中的发病率仅次于子宫癌，且发病呈年轻化趋势[6-7]。乳腺癌早期手术，可取得极好的预后，10年生存率可达90%以上。因此早期做出诊断具有重要意义。超声学作为无创检查，是乳腺占位性病变的重要检查手段[8]，我国女性乳腺腺体密度较西方国家女性更高，乳房体积小，并且发病年龄前移，超声诊断的敏感性优于X线钼靶[9]。超声检查可对病灶做出定位，定量诊断，对于部分声学特征明显的病灶还可做出较明确的定性诊断。但对于声学特征不明显的病灶，常无法做出明确的定性诊断[10-11]。

弹性成像最早在1991年由外国学者Ophir等学者提出，利用不同组织的弹性系数不同，病灶硬度与其内部病理结构密切相关。通过比较病灶受压前后的超声信号，分析病灶及周边组织的硬度，判断肿瘤的良恶性，以减少临床触诊的主观判断[12]。现在弹性成像技术可以实现对乳腺病灶及周边组织实时，相对客观的评价，并且与超声检查具有一样的优点，无创、实时、可重复，使得弹性成像在近期乳腺占位性病变中取得了重要地位。弹性成像现在主要有两种实现方式，分别为助力式弹性成像与声力式弹性成像。助力式弹性成像需要操作者施加一个外力，操作难度高，主观性强，尚未得到普遍运用。现在运用较广泛的是声力式弹性成像，此种成像方式是利用超声波束在组织内产生剪切波，测量组织内剪切波的传播速度，不同组织硬度不同，速度也就有差异。这种方法更加客观，操作简便，已得到了较广泛的运用。

二维超声能观察病灶位置、数量、形态、边缘、内部回声，检测血流及测定流速，对于超声医生判定肿瘤性质具有重要作用。但临床工作中常有同病不同像，或同像不同病的特点，这在很大程度上增加了对病灶做出准确判断的难度。弹性成像可以反映出组织内部的硬度，对于良性肿瘤多表现为硬度低，恶性组织则表现为硬度高。在一定程度上可帮助超声医生提高判断准确性。

以往有较多的临床研究已经证实了弹性成像在乳腺占位性病变中具有重要作用，可提高诊断效率[13]。这与本研究结果相符，本研究联合诊断的准确度为84.0%，敏感度为72.22%，特异度为90.62%。但弹性成像亦受诸多因素影响：检查者评级主要以操作者主观为主。若病灶位置较深，常导致成像质量较差。病灶类型有时比较复杂，同一病灶内有可能同时包含良恶性病灶，恶性病灶有时可因为内部出血而影响病灶硬度。联合诊断在部分二维可疑病灶中，可以减少一些不必要的有创穿刺活检。

本研究敏感度较差，可能与部分病灶内部组织成分混杂，良恶性之间存在部分交叉，本次研究中存在硬度低的恶性病灶，如肿瘤内部坏死、黏液性病灶、髓质病灶等。还存在部分硬度较高的良性病灶，如纤维瘤透明变、脂肪坏死等。并且本次研究样本量较小，今后的研究可扩大样本量。本次研究图像采集和评估均由同一位医师完成，对结果评估存在一定的偏差，后续研究可增加研究队伍人数，提升队伍质量。

综上所述，二维超声扫查联合弹性成像技术可提高乳腺癌的诊断准确性，并且具有无创、收费低、重复性高的优点，值得在临床运用中进一步推广。