医疗纠纷第三方调解机制浅析

蒋雅婷（福建省厦门市法律援助中心）

近年来，我国医疗纠纷发生率呈直线上升趋势。通过梳理医疗纠纷的发生及发展过程，控制其相关影响因素，建立防范和解决机制，对于构建和谐医患关系具有重大意义。

一、医疗纠纷现状

医疗纠纷是我国当前最为典型的社会冲突之一，受到社会各界的广泛关注。十二届全国人大二次会议上，《政府工作报告》中提出应当“构建和谐医患关系”①《政府工作报告（全文）》，访问网址：http：//www.gov.cn/guowuyuan/2014-03/14/content_2638989.htm.。医疗纠纷的现状可归纳为“数量多、类型广、索赔高、处理难”，具体表现出以下特点：第一，数量增长迅速。近20年间，我国的医患关系正逐步恶化，医疗纠纷数量呈逐年递增趋势，部分年份甚至以100%的速度增长②姚泽麟、赵皓玥、卢思佳：《医疗领域的暴力维权及其治理——基于2002-2015年媒体报道的内容分析》，《社会建设》，2017年第1期。。北京市政府曾经发布的《北京社会治理发展报告（2015-2016）》中显示，医患关系渐呈紧张趋势，医疗纠纷的诉讼数量7年来不断上涨③王硕：《北京医疗纠纷诉讼量7年增近2.4倍》，访问网址：http：//news.sohu.com/20160603/n452718450.shtml.。厦门市的一项针对医疗纠纷现状分析的调查显示，2011年——2013年全市17家综合性医院发生医疗纠纷896起，医疗纠纷发生数一年比一年高④张良文、曾雁冰、姚冠华、方亚：《厦门市医患纠纷现状分析与对策研究》，《中国卫生事业管理》，2016年第5期。；第二，规模急剧

扩张。随着医患关系对抗程度日益激烈，不再仅仅是医患双方当事人之间的对立，而是伴随老乡、家族等多股势力的介入，甚至有社会恶势力的介入，产生了职业医闹的现象，医患之间对抗的群体性越发突出。根据中国医院协会的一项最新调查显示，我国每所医院平均每年发生的暴力伤医事件高达27次，仅2016年由人民网舆情监测室公布的42起医闹事件中，医闹总人数就超过230人，共致约60名医护人员受伤或死亡，个别案件有患者家属组织百人围堵医院，影响恶劣⑤《数读舆情：2016年以来典型的42起案例盘点》，访问网址：http：//yuqing.people.com.cn/n1/2016/1118/c405625-28880100.html.；第三，强度愈演愈烈。中国医师行业协会对外发布《中国医师执业状况白皮书》的调查数据显示，59.79%的医务人员曾经受到过语言暴力，13.07% 的医务人员曾经受到过身体上的伤害⑥《调查称近6成医生遭语言暴力 医生称数据或保守》，访问网址：http：//politics.people.com.cn/n/2015/0601/c70731-27083522.html.。2014年，最高法、最高检、公安部、司法部和国家卫计委五个部门联合发布了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，刑法修正案在2015年正式将医闹入刑，这些法规政策的变化从侧面反映出即便在新医改后，医疗纠纷的激烈程度仍在不断上升。因此，怎样有效化解医疗纠纷，特别是有“医闹”行为的严重医疗纠纷，建立预防和处置机制，对于构建和谐的医患关系具有重大意义。

二、既往文献对医疗纠纷的产生原因分析

20世纪80年代初，国内就有关于医疗纠纷的研究文章发表，此阶段研究的主要焦点在于对其他国家的医疗纠纷进行概括整理及全面介绍，或者是对西方相关研究进行翻译，侧重于对医疗纠纷争议要点的梳理、鉴定及诊疗是否符合规范等，这些讨论更多地集中于技术性问题。20世纪90年代末，开始有大量基于我国国情的关于医疗纠纷的研究涌现，关注的焦点也逐渐由引发医疗纠纷的技术性原因转变为非技术性原因，医疗纠纷也逐渐变成社会关注的热点。

目前，医疗纠纷研究最多的来自医疗卫生领域，研究者来自伦理、卫生法学、卫生事业管理等学科。值得一提的是社会学学科，研究成果更为多样，笔者尝试依据研究者采用的不同研究方法或者数据来源的不同，对已发表的相关研究分为以下五个类别：第一类研究采用发放问卷的方法，通过向医疗纠纷当事人发放问卷收集关于医疗纠纷的看法与感受，事后通过对所收集的数据进行分析整理并加以描述，展现医疗纠纷发生时的基本特点，深度挖掘医疗纠纷产生的多种因素，例如张良文、曾雁冰、姚冠华、方亚的《厦门市医患纠纷现状分析与对策研究》；第二类依托的主要方法是思辨，或者通过引用部分官方发布的数据、相关媒体报道或个别医疗纠纷案例，来推测医疗纠纷发生的特点、发展态势与原由，例如张涛的《医疗纠纷的成因探析》；第三类研究主要是把可以收集到的某个医院的医疗纠纷数据作为基础，分析导致医疗纠纷产生的原因及纠纷发生时的特征，例如肖艳丽、余兰萍、吴兰华的《某综合医院医患纠纷特点及防范对策研究》；第四类是研究者对已发表的文献进行统计学分析，调查医疗纠纷发生的原因，例如常健、殷向杰的《近十五年来国内医患纠纷及其化解研究》；第五类是研究者从自身学科的问题意识出发，依托田野调查，以获取第一手资料，对医疗纠纷进行描述，分析医疗纠纷发生原因及纠纷背后的制度根源，例如张斌的《构建和谐医患关系的探讨——基于医务社会工作的视角》。详见表1。

表1：医疗纠纷成因的研究类别与研究结论

综合来看，以往的研究将医疗纠纷发生的原因归纳为医方因素（人文关怀缺失、医疗水平不足、资源分配不均、医患交流不畅）、患方因素（对医生信任度低、对医疗水平和医疗效果期望值太高、医学常识匮乏、维权意识增强、转移经济负担）、体制因素（相应的法律法规不健全、现行处置医疗纠纷的正式制度存在缺陷、医疗体制不完善）、社会因素（医疗保障体系不健全、医责险推广度低、政府投入不足）等。

三、第三方调解机制运行现状、优势与不足

医疗纠纷第三方调解作为一种高效便捷的医疗纠纷解决机制正逐步为广大公众熟知并接纳。综合《中华人民共和国人民调解法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规相关条款的基本涵义，学术界通常将医疗纠纷第三方调解定义为是第三人或第三方组织基于医患双方发生争议的事实，依照法律法规的相关规定，通过沟通纠纷当事人之间的信息，以摆事实、讲道理等方式，促成纠纷当事人互相谅解、相互妥协、达成解决纠纷的合议。医疗纠纷第三方调解机制的基石是人民调解制度，而人民调解实质上是纠纷当事人在人民调解组织主持下通过协商或谈判达成一致合议的过程。各地区依照有关规定创立的医疗纠纷人民调解委员会就是一个专门调解医疗纠纷的群众性组织。《中华人民共和国人民调解法》第7条规定：“人民调解委员会是依法设立的调解民间纠纷的群众性组织”，第34条对专业性人民调解组织的成立及其工作开展设立了准用性规定。自此，医疗纠纷人民调解委员会具备合法的组织形式，并配有专职的工作人员，依照法律法规的规定发挥调解职能。

（一）第三方调解机制运行现状

当前国内医疗纠纷第三方调解通常是在司法部门主导下进行的，也是多地除了诉讼外解决医疗纠纷的一种主要途径。医疗纠纷第三方调解由医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）主持，医调委的领导机关通常是当地政法委或者司法组织，它本身以社会组织的名义开展调解工作，政府保障基本的经费来源。2010年，司法部、卫生部、中国保监会联合发布《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（以下简称《意见》），从“改善民生，促进和谐”的政治高度阐明了医疗纠纷人民调解机制的意义⑦邢朝国、李飞：《中国农村地区的医疗纠纷及其解决方式——基于五省份调查数据的分析》，《中州学刊》 ，2013年第3期。。财政部司法部《关于进一步加强人民调解工作经费保障的意见》也指出，医疗纠纷人民调解委员会的日常经费将由政府财政予以保障。截至2016年10月，全国有30个省（区、市）和新疆生产建设兵团先后出台了关于医疗纠纷人民调解的规范性文件，设立医疗纠纷人民调解委员会3917个、人民调解工作室3104个，共有人民调解员2.5万人，医疗纠纷人民调解组织基本覆盖了地市以上行政区域⑧张伟刚：《中华全国人民调解员协会成立医疗纠纷专业委员会》，访问网址：http：//rmfyb.chinacourt.org/paper/html/2016-10/26/content_117736.htm.。

医疗纠纷第三方调解机制由于各地实际开展情况不同，衍生出“北京模式”“上海模式”“宁波模式”“南平模式”等代表，但本质上都是依托有医学背景或法律背景的调解专家队伍具体参与调解工作，调解流程有的是医患之间“面对面”的交流，而有些则是“背靠背”分别做工作，也有二者兼顾的。

以笔者所在的厦门市为例。厦门市于2010年8月31日挂牌成立厦门市医患纠纷调解委员会办公室（以下简称市医调委），厦门市医患调解工作虽在全省起步较晚，但起点较高，市医调委有专门人员编制、车辆编制、办公场所和调解经费。作为专业调解委员会，厦门市医调委目前共有兼职调解员、法学专家、医学专家共703名，大力推行“诉调对接”制度，坚持医疗纠纷“以调为主，调判结合，合法自愿”的原则，针对重大医疗纠纷，即涉及人员死亡或者综治、信访、公安、卫生或司法等相关部门现场劝导无效，认为需要医调委派员前往引导第三方调解的案件，还可以介入现场引导。2014年至2018年，市医调委共受理并组织调解案件509起，调解达成协议421起，纠纷调解成功率达87.8 %，索赔金额达1.3亿余元，协议赔偿金额4857万余元，协议达成后医方赔偿履行率达100%。详见表2。

表2：厦门市医调委纠纷调解工作数据汇总表（累计）

（二）第三方调解机制的优势

1.第三方调解机制与其他医疗纠纷解决途径相比具有客观优势。（1）与医患双方自行协商处理纠纷相比较。医患双方因立场不同，纠纷发生时双方关系剑拔弩张，常常无法平静下来理性协商处理矛盾，另外，部分地市对医患双方自行协商的金额具有封顶限制，例如根据《福建省医疗纠纷预防与处理办法》第三十三条的规定，医患双方自行协商解决纠纷的，患方索赔金额不超过2万元，如此就导致激烈的纠纷、尤其是患者去世的纠纷通常无法由医患双方自行解决。而2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，从立法高度明确了第三方调解方式没有金额的封顶限制，并指出“对分歧较大或者索赔数额较高的医疗纠纷，鼓励医患双方通过人民调解的途径解决”。当然，为了更为客观公平地评判院方是否在一起纠纷中承担高额的赔偿责任，在医患双方协商一致的情况下，可以在调解前增加前置程序——即先行鉴定，待鉴定报告出具后再行调解。这一前置程序并不妨碍医患双方申请第三方调解，相反，在高额索赔案件中，一份专业的鉴定报告结论无疑更有利于案件的调解。（2）与申请医疗机构所在地卫生计划委员会行政调解处理相比较。在我国，卫生行业尤其是医疗机构的行政管理工作由卫生计划委员会负责，当医疗机构发生纠纷时，卫生计划委员会作为上级行政主管部门在医疗纠纷中扮演调停斡旋的角色。这样卫生计划委员会就既是医院的上级又担任调解者，角色产生了混同。这种既当运动员又当裁判员的情形，使得大部分患者在产生医疗纠纷后因不信任卫生行政部门而不愿意选择这种途径来解决矛盾。而第三方调解依托的是兼职调解成员，这些成员的本职工作往往是律师、医生、行风评议员等，与医患双方没有利害关联，能够更为公正客观地评价案件本身。（3）与向医疗机构所在地法院提起民事诉讼相比较。由于诉讼的成本高昂、诉讼时间冗长、诉讼的对抗性较强等因素，诉讼虽然是纠纷的最终解决途径，但未必是纠纷的最佳解决途径。而第三方调解的日常调解经费由政府财政拨款支持，并不向医患双方收取任何费用，同时，在双方申请调解后，通常能够在1个月内组织调解，周期较短，有利于纠纷的快速解决。

2.第三方调解机制有利于和谐医患关系的构建。医疗纠纷的特征和成因决定了其适宜通过诉讼外纠纷解决途径来处理。医患双方的相互信赖是医患关系的关键所在。尽管近年来，患者的权利意识日益增强，在诊疗过程中拥有越来越多的自主决定权，但是由于医患信息的不对称，使得医患之间沟通困难重重。只有医患双方彼此信任才有助于构建和谐的医患关系，和谐的医患关系是医疗水平发展、医患双方利益最大化的保障。基于医患关系的这种性质，如果选择使用具有对抗性的诉讼手段解决纠纷，不但不能恢复和谐的医患关系，相反会加剧医患之间的矛盾。而第三方介入调解的方式可以有效地为双方提供交流的平台、找到协议达成的契合点，并且通过多次情理法结合的方式，可以打开医患双方间的心结，有利于缓和因医疗纠纷而紧张起来的医患关系，为整个社会医患关系的修复提供了有利条件。

3.第三方调解机制有国外较为成熟的调解经验可供借鉴参考。发源于美国的新型争议解决方式 ——ADR（Alternative Dispute Resolution）， 意思是“解决争议的替代方式”，或者翻译为“非诉讼纠纷解决程序”⑨李丽洁：《我国医疗纠纷化解机制多元化构建研究》，《医学与社会》，2012年第9期。。 这种纠纷解决方式之所以可以获得西方国家青睐，关键在于其具有相对简单的程序，而且当事人之间的合作关系不易被破坏。目前，美国处理医疗纠纷主要采取的ADR方式有协商、调解、仲裁以及审前委员会筛查制度四种。美国大约半数州都有相关的立法，旨在诉讼前可以解决合理的索赔，排除不合理的诉求。同样通过非诉讼方式解决医疗纠纷的还有德国。德国处理医疗纠纷的机构主要是以医师协会名义设立的医疗协会调解所、医学专家鉴定委员会以及介于二者之间的鉴定调解所⑩曹杰、方鹏骞、高昭昇：《医疗纠纷的非诉讼处理机制(ADR)适用优势研究》，《中国医院管理》， 2009年第12期。。这种纠纷解决方式的优势在于程序简单、高效快捷，而且由于医疗专业人员的介入能够最大限度保证纠纷解决具有公平性和公信力。无论是大陆法系国家还是英美法系国家，都希望大量的医疗纠纷案件可以通过ADR方式解决，原因在于其可以有效节约司法资源、迅速化解矛盾，缓和当事人之间的关系。虽然我国的医疗体制不同于国外，但我国的第三方介入解决医疗纠纷的模式与国外的ADR纠纷解决模式具有相似性。这也表明我国的医疗纠纷诉讼外解决机制正在与国外的成熟机制相接轨。不过，在今后推广和改善我国医疗纠纷解决机制的过程中，还有很多问题需要借鉴国外的先进经验来解决。

（三）第三方调解机制的不足

第三方调解途径虽然在化解医疗纠纷方面具有优势，但也不是万能的，各地的医疗纠纷人民调解委员会均有失败的调解案例，媒体宣传与报道也证实第三方调解成功率难以达到100%，尤其是“医闹”案件的调解成功率相对偏低。通过这几年的实践运作及学者对第三方调解机制的研究发现，第三方调解机制仍存在以下不足：

1.规范程度有待提高。第三方调解机制在实体和程序两方面都缺乏规范性和制度保障。特别是在程序方面，缺少相应的规制，例如调解人或中立者的资格；对当事人诚实参加的限制(避免其滥用程序拖延纠纷的解决)；依法调解的必要性及限度；对于这些问题，可以通过加强立法的方式解决。目前，关于医疗纠纷调解制度的规定都是以政府令的形式颁布的，效力较低。应当尽快赋予这些规定以法律的效力。

2.经费保障力度不足。第三方调解机构的经费通常难以得到有效保障，且各地对于调解委员会的经费获得途径没有统一标准，如厦门市医患纠纷调解委员会的运行经费由厦门市级财政全额拨付，然而，国内还有许多地区财政紧张难以有效保障医疗纠纷人民调解机制的运行费用。经费长期得不到保障，会使从事第三方调解的专业人员积极性降低，从而影响调解工作的开展。

3.专业人才紧缺。第三方调解机制要长期得以有效运行，除了其机制自身的优势，还需要专业和人员的保障。要做到依法调解、专业调解，就必须依托相关的法学专家和医学专家。比如，厦门市医患纠纷调解委员会的医学专家人员数量不足，根据各学科分类，再回避当事医院之后，往往没有充足的专家供医患双方挑选。没有资深的调解专家也在一定程度上影响专业调解委员会的公信力，最终作出的调解意见和建议也难以让医患双方信服，从而影响调解的成功率。

四、完善第三方调解机制的建议

（一）提高第三方调解机制的规范性

医疗纠纷第三方调解委员会应当在遵守自愿平等、依法调解、无偿调解等原则下，选择性地进行调解工作，不能不分具体情况一味阻止医患双方选择诉讼途径解决问题。同时，要重视完善调解程序，以保证各个环节有效有序运行，充分发挥调解的中立优势。此外，国家应尽快出台相关立法，将医疗纠纷第三方调解的受理范围、调解原则、调处程序、调处结果等规定上升到法律层面，从而使得医疗纠纷第三方调解工作有法可依。

（二）扩宽第三方调解机制的经费保障渠道

医疗纠纷人民调解委员会的工作经费和补贴经费，可采用政府财政拨款、医学会活动经费、医疗机构资助、保险公司赞助等多种形式，也可以鼓励医疗纠纷人民调解委员会通过社会捐赠、公益赞助等符合国家法律规定的渠道筹措资金。既可以选择一种形式保障经费使用，也可以尝试一种形式为主、其他形式补充的经费保障模式。政府在加大对医疗纠纷第三方调解组织经费投入的同时，也要注意对其的监督指导。

（三）提升第三方调解专业化程度

调解中往往涉及复杂、专业的医学知识与法学知识，因此专业性的人才队伍在调解中尤为重要。为了能够进一步发挥人民调解在解决医疗纠纷中的优势，加强人才队伍的专业性培养力度已经迫在眉睫。借鉴国外的做法，调委会可以采用多地专家共享机制，从中选任一批责任心强、业务精湛的专业医疗人员与法律人士从事调解工作，逐步实行远程调解，即采用远程视频设备使得外地的资深专家也可以参与调解，并定期对调解委员会成员进行专业知识培训，以提高组织机构的专业性、权威性和公信力。同时调委会还应建立医学专家库和法律专家库，并向纠纷当事人公开调解员资料信息，允许当事人自由选择调解员，以确保调解过程和结果的公正与客观。