基于表面肌电探讨蝶形浴对脑卒中偏瘫患者上肢痉挛的影响

袁松，刘飞，张保，李梦莹，王俊华，高峰

脑卒中又称为脑血管意外，是危害人类健康的三大死亡原因之一。虽然近年来脑卒中死亡率和相关死亡率在减少，但是脑卒中的致残率在显著增加[1]。在致残的脑卒中病人中，大多数都伴有偏瘫肢体的肌张力增高或者痉挛状态，并且上肢较下肢更加严重[2]，这也是导致脑卒中偏瘫患者的肢体功能障碍的重要因素，是阻碍患者回归家庭、回归社会的主要原因。因此，能否有效地改善患者的肌张力、抑制痉挛是提高其康复疗效的关键因素，也是临床研究的热点及难点。目前常规康复治疗改善脑卒中偏瘫肢体痉挛的主要方法包括运动疗法、作业治疗、针灸、手法牵伸及矫形器等[3]。水疗在发达国家已经是一项成熟的训练治疗技术，近年来在我国康复领域也有所发展。有研究表明蝶形浴作为一种水下喷射治疗能够有效地缓解脑卒中后的肩痛，改善患者的上肢运动功能，但是它能否有效地缓解患者的肌张力、抑制其痉挛尚待进一步的验证[4]。基于此，本研究采用了蝶形浴治疗脑卒中偏瘫上肢痉挛的患者，旨在观察其对上肢痉挛的影响，结果发现临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月～2017年5月在十堰市太和医院康复院区神经康复病区就诊的脑卒中偏瘫患者60例。纳入标准：所有患者均符合全国第四届脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准[5]；经头颅CT或MRI证实；初次发病，年龄30～70岁，病程≤6个月；偏瘫侧上肢的Brunnstrom分期为3～4期，能完成肘关节屈曲，肌张力为改良的Ashworth评分1+级、2级或3级，并且都为屈肌痉挛模式；患者未接受降低肌张力的药物治疗；患者本人或者由其直系亲属代签了知情同意书。排除标准：不符合上述标准的患者；意识不清，MMSE量表评价提示痴呆，合并感觉性失语或精神障碍等疾病，不能配合检查及治疗的患者；合并心、肝、肾等严重疾病患者；大小便控制障碍及有传染性疾病的患者；存在局部皮肤破损等其他疾病不适合做水疗的患者；恶性肿瘤的患者；患者还存在其他的水疗禁忌症。60例患者被随机分为2组各30例，2组患者的年龄、性别、病程、病变性质的差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 方法 2组患者均给予常规的康复治疗包括：作业治疗和运动疗法。上述治疗每天各一次，每次各30min，每周治疗6d，共治疗4周。观察组在上述治疗的基础上进行蝶形浴疗法，采用HB-1蝶形浴槽(日本JC康复水疗生产，尺寸2560×1860×960mm，重量50kg)对患者进行相应的治疗，其主要的操作步骤有：①对患者进行安全宣教，签署知情同意书；②治疗师调整好水位和水温(38℃)；③患者更换好泳衣，浸泡消毒双足后转移至担架，躺好并固定扶手，中途病人尽量不要摇晃，借助天轨移送装置安全入水；④患者入水后打开扶手开关，进行全身气泡涡流浴及水下喷射按摩治疗；⑤25min后关闭开关，治疗师对患者进行偏瘫上肢的肩关节、肘关节、腕关节及掌指关节的被动活动，然后对肩、肘关节及腕关节周围的肌群进行被动牵伸，时间为5min；⑥治疗完毕后借助天轨将患者安全移出水槽；⑦患者更换好衣服，适当饮水休息后离开治疗区(详见图1)。蝶形浴治疗每次30min，每天1次，每周治疗6d，共治疗4周。

1.3 评定标准 于治疗前、治疗4周后分别采用表面肌电图(sEMG)记录肘关节屈曲最大等长收缩时肱二头肌与肱三头肌表面肌电、改良Ashworth量表来评估2组患者的肘、腕关节肌张力大小，采用Fugl-Meyer上肢运动功能评分评估2组患者的上肢运动功能。①表面肌电图检测：采用 NotaxonMyosystem 1400A 型表面肌电图仪测试患侧肘关节屈曲最大等长收缩时肱二头肌和肱三头肌积分肌电值(integratedelectromyography,IEMG)。为了减小误差，测试参照常规检测放置电极，操作前检查医师除去一切电子通讯设备，贴电极前除去患者皮肤表面分泌物，用砂纸打磨角质。患者尽量保持同一个姿势，固定好导联线。每次测试让患者坚持最大等长收缩10s，然后休息10s，测试3次取平均值[6]。②改良Ashworth量表评分：评定结果有0级、1级、1+级、2级、3级、4级，分别计为0分、1分、1.5分、2分、3分及4分[7]。③Fugl-Meyer上肢运动功能评分(motor function score of upper limb,FMA-U)：该量表包括有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动等10大项，33个小项，分为3级(0分、1分和2分)，总分为66分，分数越高代表上肢运动功能越好。以上评定分别由3位医师进行，均不了解分组情况，且不参与治疗。

表1 2患者的一般资料比较

图1 蝶形浴治疗示意图

2 结果

2.1 2组患者治疗前后表面肌电信号比较 治疗4周后，2组患者肱二头肌IEMG均较治疗前降低(均P<0.05)，且观察组更低于对照组(P<0.05)；肱三头肌IEMG均较治疗前增高(均P<0.05)，且观察组更高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患侧肘关节屈曲最大等长收缩时肱二头肌、肱三头肌IEMG治疗前后比较±s

与治疗前比较，aP<0.05； 与对照组比较，bP<0.05

2.2 2组患者患侧肘、腕关节屈肌MAS评分治疗前后比较 治疗4周后，2组患者MAS评分均较治疗前下降(P<0.05)；且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者患侧肘、腕关节MAS评分治疗前后比较 分，±s

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.3 2组患侧FMA-U评分治疗前后比较 治疗4周后，2组患者FMA-U评分均较治疗前明显提高(P<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 2组患者患侧FMA-U评分治疗前后比较 分，±s

与治疗前比较，aP<0.05； 与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

现代医学认为，痉挛是一种牵张反射兴奋性增高所导致的以速度依耐性肌张力增高为特征的运动障碍[8]。上肢屈肌痉挛是脑卒中患者上位中枢损伤后的一种常见并发症，并将导致患者上肢运动功能障碍，影响其生活质量[9]。目前常规康复治疗改善脑卒中偏瘫肢体痉挛的主要方法包括运动疗法、作业治疗、针灸、手法牵伸及矫形器等。而本研究旨在常规治疗的基础上，对脑卒中偏瘫患者进行蝶形浴治疗，基于表面肌电图更加客观地观察其对痉挛的疗效。

本研究的结果显示常规康复疗效的基础上进行蝶形浴治疗可以较好地改善脑卒中偏瘫患者上肢的MAS评分、Fugl-Meyer上肢运动功能评分，降低患侧肘关节屈曲最大等长收缩时肱二头肌IEMG值，增高肱二头肌IEMG值。结果在一定程度上表明常规康复疗效的基础上进行蝶形浴治疗能够较好地缓解脑卒中偏瘫患者上肢痉挛，改善其运动功能。本研究所采用的改良的Ashworth量表是目前临床上较常使用的评定痉挛的方法，其操作简单易学，但主观性较强[10]。鉴于此，本研究采用表面肌电图客观量化患者痉挛情况。IEMG是指表面肌电信号经整流滤波后单位时间内曲线下面积的总和，时间不变的前提下，其大小可以反映参与肌肉收缩的运动单位的数量多少和每个运动单位的放电大小[11]。并且，相关研究表明IEMG与肌张力呈正相关[12]。

水疗是一种利用水的浮力、阻力、静水压力等物理特性来治疗疾病的治疗技术。最初的研究主要集中在脑瘫和关节炎的治疗上，随着水疗的不断发展，水疗的应用范围逐渐拓展到了到了脑卒中、脊髓损伤的治疗[13]。莫林宏等[14]在康复训练、常规治疗及口服替扎尼定的基础上对脑卒中患者进行温水疗法，结果发现患者上肢肌张力较治疗前明显降低，日常生活能力及上肢运动功能较治疗前显著提高，提示水疗联合替扎尼定能够缓解脑卒中患者的上肢痉挛。王轶钊等[15]对脑卒中患者进行4周的水中运动训练，结果发现短期水中运动训练可以增强恢脑卒中患者患侧踝跖屈肌力，且不强化痉挛，有利于提高患者下肢功能和步行能力。蝶形浴又叫哈巴氏槽浴，是水疗中常见的一种治疗方法，其主要是病人躺在蝶形浴槽内通过喷射水流的冲击及涡流气泡的按摩来治疗疾病。吴月峰等[4]在对脑卒中患者进行常规康复治疗的基础上联合应用蝶形浴水下喷射按摩治疗，治疗4周后患者VAS评分、肩关节被动活动度、Fugl-Meyer上肢运动功能评分、及改良Barthel指数较治疗前均有所改善。因此认为蝶形浴水下喷射按摩结合水中肢体训练可有效缓解卒中患者肩部疼痛，对提高患者上肢功能及日常生活活动能力有重要的康复意义。在上述研究的基础上，本研究通过对患者进行治疗前后表面肌电图的量化分析，发现蝶形浴治疗能够较好地缓解脑卒中偏瘫患者上肢痉挛情况。我们推测其可能的作用机制有：首先本研究采用的是38℃的恒温水浴，能够在一定程度上扩张血管，促进血液循环，放松肌肉，降低神经的兴奋性从而降低肌张力，缓解肌痉挛[16]；再者蝶形浴槽里的高压喷射水流的对皮肤、肌肉和关节的冲击挤压以及气泡的细微按摩可能会增加关节周围肌肉和肌腱的延展性并且缓解肌肉紧张[17]；最后我们在水下进行了关节的被动活动和肌肉的牵伸也可能会增加肌肉的延展性，降低肌肉的黏滞性，引起周围血管的扩张，血流量进一步增大，增加了肌肉的供氧量，从而缓解肌肉痉挛的情况[18]。

综上所述，在常规康复治疗的基础上对患者进行蝶形浴治疗，可以进一步缓解脑卒中偏瘫患者上肢的痉挛情况，降低其肌张力，提高患者的上肢运动功能。但必须指出的是本研究的样本量较小，观察周期也较短，因此我们会在接下来的研究中扩大样本量与干预周期来进一步观察其长期疗效，并且我们计划采用分子生物学等技术来进一步的明确其作用机制。