压疮的分期及其护理理念进展

郭荣煌 赵杰 任佳丽 李静妍 张文朋 张艳 齐丽

【摘 要】 压疮是由应激引起的局部损伤和皮肤及周围组织的坏死，是护理工作中存在的一个普遍性问题。压疮不仅增加了患者的痛苦及经济负担，而且会对患者的康复和预后产生不良影响，甚至导致感染而死亡，已经成为长期困扰临床工作者的重要问题之一。只有掌握了压疮不同分期的特点，才能施以有效的护理措施，促进患者康复。本文作者主要介绍了压疮不同分期的特点及其护理理念，为压疮的临床护理提供参考。

【关键词】 压疮;分期;护理

文章编号：WHR2018112030

压疮，也称为压力性溃疡，于2016年更名为“压力性损伤”[1]。它是在皮肤或皮下软组织中发生的局部损伤。这种损伤通常发生在骨突出处，有时与医疗或其他医疗设备有关。损伤表现为对局部组织的损伤但具有完整的表皮，或具有疼痛感的开放性溃疡。剧烈和（或）长期性的压力或压力联合剪切力是致使压力性损伤出现的重要原因，而皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受到营养、灌注、环境、合并症和软组织状况等因素的影响。

到目前为止，国内尚没有关于压疮发病率和患病率的全国性调查[2]，但国外关于压疮的报道相对较早且数据丰富。据统计，德国压疮的平均患病率为4.7%[3]，美国急性压疮的患病率为0.4%～38%。其中，70%的压疮发生在65岁以上的老年人中[4]。压疮一旦形成，住院治疗周期变长，伤口很难愈合，所导致的疼痛和不适对患者的生活质量造成了极大的影响[5]。除此之外，治疗压疮产生的高昂费用又会加大患者的生存压力。荷兰的一项调查研究发现，该地区治疗压疮的费用占医疗保健总支出的1.21%～1.41%[6]。在美国，患有压疮的人约数130～300万，由于压疮而引起的功能障碍和感染等并发症又进一步增加了患者的治疗费用[7]。因此，为减轻患者的经济负担，减少医疗资源的浪费，对压疮患者的有效护理显得极为重要。

1 压疮的分期

在1989年，美国国家压疮专家咨询组（NPUAP）开发了一套压疮分期系统，将压疮分为了四个阶段[8]，具体表现如下。

1.1 压疮Ⅰ期

以红斑为特征，当手指按压时红斑不会改变颜色;具有较深肤色特点的病人在某些特定条件下可以通过皮肤的变色情况、温度、水肿、硬结或硬度等特征进行判断。

1.2 压疮Ⅱ期

临床症状为浅表的和具有清晰的边缘界限的全层皮肤溃疡。此期压疮，解剖受累范围为皮下脂肪。

1.3 压疮Ⅲ期

主要表现为不规则的全层皮肤缺损延伸到皮下脂肪，暴露出伴有渗出感染和坏死组织的伤口床，且皮下有不同程度的潜行，其解剖受累范围为深筋膜。

1.4 压疮Ⅳ期

压疮Ⅳ期的临床表现主要伴随着肌肉、骨或皮下组织大面积的损伤或坏死，有时会伴有全层组织缺损现象的发生。

1.5 细化压疮分期

上述分期方法相对来说比较粗糙，不够细致，无法对坏死组织覆盖住创面的压疮以及局部皮肤焦痂的压疮进行准确区分。因此，经过大量的临床实践，NPUAP对原有的压疮分期系统进行了更新，并于2009年得到了NPUAP和EPUAP（欧洲压疮专家咨询组）共同编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》的确认，随后被广泛地应用于欧洲国家[9]，通过对比分析发现，压疮分期系统变得更加细化，有助于临床工作者准确判断压疮分期，选择适宜的护理措施，细化后的压疮分期及症状表现如下：

1）Ⅰ期：皮肤完整，在受压时会产生局部的红斑，可能有疼痛，硬结或肿胀的现象出现，较易发生于骨隆突处，并且皮肤的温度可能增高或降低。对于肤色较深的患者，红斑现象可能不明显，颜色也不明显区别于周围的皮肤，较难分辨，可先确定为高危人群。

2）Ⅱ期：主要表现为表皮和部分真皮的缺陷，存在完整或开放的、破裂的血清水疱，也可能表现为表面开放的干燥的粉红色伤口，并且周围没有坏死组织的溃疡。如果局部的组织出现了出血或肿胀的现象，应考虑深部组织损伤的情况。

3）Ⅲ期：表现为全层皮肤组织的缺陷，虽可见皮下脂肪，但尚未暴露肌肉、骨骼或肌腱。这一时期虽然会出现腐肉，但并不会影响对组织缺损深度的判断，可能存在潜行和窦道。处于此期的压疮，深度可随着解剖位置的改变而变化。例如，在鼻梁、耳廓以及脚踝等位置皮下组织较为缺乏，可能是浅表的;而在较多脂肪的解剖位置上，比如臀部，溃疡可能已经侵入到了深部组织。

4）Ⅳ期：全层皮肤组织中的缺陷，并且骨骼、肌腱或肌肉已出现暴露，甚至可以感触到外露的骨骼或肌腱。伤口床可以在一定程度上覆盖腐肉或焦痂，通常伴有潜行和窦道。由于解剖位置的不同，压疮深度也会有所不同。这个阶段的压疮可以深入到肌肉或筋膜、肌腱和关节囊中，并且在严重的情况下可能导致骨髓炎。

5）可疑深部组织损伤期：在遭受压力或剪切力的情况下，患者会产生皮下软组织损伤，在完整但伴有褪色现象出现的皮肤上呈部分紫红色或黑紫色，或者形成充血性水疱。与周围组织相比，出现疼痛、硬结、糜烂、柔软、潮湿以及皮肤温度升高或降低等症状的时间较早。当较深肤色的患者产生该类症状时无法准确鉴别，可以使压疮进一步发展为薄的焦痂，即使采用最有效的治疗方法，也可能会很快地发生深部组织溃疡。

6）不可分期压疮：全层组织缺陷，伤口的坏死组织或焦痂完全覆盖住溃疡。在这种情况下，无法确定溃疡的实际深度，必须在坏死组织或焦痂彻底清除后，通过外露的创面基底来进一步判断其实际深度和所处的阶段。此时的压疮可能处于Ⅲ期或Ⅳ期。但要注意的是，足跟部所产生的固定的、完整干燥的、附着紧密且无红肿或波动性的焦痂相当于机体自身的天然屏障，不应该去除[10]。

2 压疮的护理理念

20世纪60年代之前，对于压疮的护理，大多数的临床工作者一直都遵循着干性愈合的理念，人们始终坚信湿润的环境容易导致细菌滋生，因此用纱布、棉垫护理压疮[11]，以保持创面的干燥和清洁，从而促进伤口的愈合[12]。但是却带来了一些问题，干燥的环境很容易导致傷口脱水和瘢痕形成，阻碍上皮细胞的生长和修复，并且频繁换药，不能维持伤口的温度和湿度，增加了伤口感染的可能性，会再次引起伤口的机械损伤并且由于粘连等削弱屏障功能，增加患者的疼痛感。除此之外，消毒液含有毒性，可能会杀伤正常的细胞，增加护士的工作量[13]。

1952年英国动物学家Dr.George Winter的研究显示，当用聚乙烯薄膜覆盖猪的伤口表面时，上皮化率加倍，表明伤口在潮湿环境中可能有利于上皮细胞的增殖，加速伤口的愈合[14]。在之后的不久，Hinman等人进行的一项人体试验研究得出，伤口处于密封湿润环境中会使表皮再生速度提高约40%[15]，自此湿性愈合的理念应运而生。随着社会的进步，在2000年，美国食品药品监督管理局将湿法治疗作为治疗伤口的标准方法，并得到了临床上的认可和应用。随着湿法治疗理论的逐步完善和发展，湿性疗法已在国内外得到广泛的应用。

3 湿性愈合理念的优势

相比于干性治疗，湿性敷料可以提供相对封闭的低氧环境，使伤口维持在低氧的状态，促进毛细血管的形成。相关研究表明，低氧环境对成纤维细胞生长的促进作用最大，能够刺激巨噬细胞释放多种生长因子，加速血管及肉芽组织的形成，使伤口尽快愈合。当坏死组织的伤口愈合时，伤口渗出液中含有组织蛋白裂解酶，可以溶解和吸收坏死组织，最终达到清创的效果。除此之外，潮湿的环境可以大大加速细胞的迁移，激活各种酶的活性，有利于细胞的增殖和分化，最重要的是湿性环境能够避免在更换敷料时由于结痂所引起的新肉芽组织的再机械损伤，还可以防止神经末梢直接暴露在空气中，减轻患者的疼痛感[16]。

4 湿性愈合理念的局限性

尽管湿性愈合的理念逐渐被大家所接受，但是湿性敷料的推广和应用却受到了阻碍，主要是由于湿性敷料造价比较高，经常更换会增加患者的经济负担[17]，另外，人们对知识的缺乏，认为湿润环境会加重伤口的感染，以及专门从事伤口护理的专业性医护人员认识的缺乏也是阻碍湿性敷料推广和使用的原因。目前湿性敷料种类有很多，没有哪一种敷料可以满足各种伤口的需要。所以在临床应用中，难以根据伤口的具体条件选择合适的敷料并使用敷料的组合。

5 小结

综上所述，压疮处于不同时期具有不同的临床症状，随着湿性愈合理念的发展，湿性敷料的恰当选择可以促进压疮患者的康复，然而，不同时期的压疮适用湿性敷料的类型还需要进行更多的研究来探索。

参考文献

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