基于全科医生签约模式的社区慢性病防治研究

郭宁

[摘要] 目的 研究分析基于全科医生签约模式的社区慢性病防治效果。方法 选取该社区卫生院自2017年1—12月这段期间内接收诊治的社区慢性病患者60例作为临床研究对象，将之按照“随机对照分组法”分成两组：对观察组（30例）采取基于全科医生签约模式的社区护理服务，对对照组（30例）采取常规社区护理服务，观察比较两组患者的慢性病规范建档率、慢性病规范管理率、干预前后的CDSMP评分、疾病知识知晓评分、治疗依从性评分以及干预6个月后的血糖、血压、血脂达标率。结果 观察组患者的慢性病规范建档率和慢性病规范管理率均显著高于对照组患者差异无统计学意义（χ2=6.584、6.137，P<0.05）。干预前两组患者的CDSMP评分、疾病知识知晓评分、治疗依从性评分比较均差异无统计学意义（t=0.562、0.587、0.543，P>0.05）;干预后观察组患者的CDSMP评分、疾病知识知晓评分、治疗依从性评分均显著高于对照组患者（t=9.568、7.243、7.892，P<0.05）。干预6个月后观察组患者的血糖、血压、血脂达标率均显著高于对照组患者（χ2=7.755、8.273、7.156，P<0.05）。结论 通过基于全科医生签约模式的社区护理服务，可以有效提高社区慢性病防治效果，值得临床应用及推广。

[关键词] 全科医生签约模式;社区慢性病;防治

[中图分类号] R197.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（b）-0154-02

慢性病指的是那些在社区居民中多发的，疾病期限较长，呈慢性及进展性发展特点的疾病，例如心脑血管疾病、糖尿病等[1]。慢性病虽一时不致命，但却会慢慢消耗患者的生命健康，造成患者的生活质量严重下降，同时也给其家庭乃至整个社会带来了较为沉重的负担[2]。因此，如何有效防治社区慢性病，已经成为了一项重要的研究课题。而据临床实践发现，基于全科医生签约模式的社区护理模式在慢性病防治中具有十分重要的价值。该文研究基于全科医生签约模式的社区慢性病防治效果，现选取了该社区卫生院自2017年1—12月这段期间内接收诊治的社区慢性病患者60例作为临床研究对象，通过随机对照试验的方法进行研究，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取该社区卫生院接收诊治的社区慢性病患者60例作为临床研究对象，将之按照“随机对照分组法”分成两组：观察组（30例）中男性18例、女性12例;年龄50～82岁，平均年龄（68.3±4.2）岁;包括慢性心脑血管疾病8例、糖尿病12例、慢性呼吸系统疾病7例、其他慢性疾病3例;对照组（30例）中男性17例、女性13例;年龄52～80岁，平均年龄（67.6±4.5）岁;包括慢性心脑血管疾病10例、糖尿病10例、慢性呼吸系统疾病8例、其他慢性疾病2例;两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

对观察组采取基于全科医生签约模式的社区护理服务：①全科医生签约模式讲解：在双方同意的前提下与患者签订对接服务协议，告知患者双方各自的权利、责任和义务等，并详细给患者及其家属介绍全科医生签约模式的特点、优势以及具体表现形式、服务内容、护理目标等;②全科医生签约模式实施：根据社区卫生院自身的营运力量尽可能地提升医护人员的专业知识和业务能力，综合全面地调查患者的相关信息，详细掌握患者的生活环境和治疗环境，为患者建立规范的健康档案，并及时根据实际情况对档案信息进行跟进更新，同时通过健康体检、上门随访等多种方式获取患者的病情变化状况信息;③全面评估慢性病危险因素：根据患者的实际情况全面评估其日常生活中存在的慢性病危险因素，包括生活习惯、饮食习惯、锻炼习惯等，然后据此给予患者及其家属具有针对性的健康指导，详细告知其日常生活中的各项注意事项和慢性病防治措施，并定期对患者进行电话随访和上门随访，指导患者正确的自我管理方法;④定期评估护理服务质量：对社区卫生院的护理服务质量进行月度、季度及年度调查评估，及时发现护理工作中存在的不足，深入分析问题的原因，然后制定有效的改进方案。对对照组采取常规社区护理服务，包括：常规健康教育、诊疗指导、疾病咨询、生活指导及用药指导等。

1.3  观察指标

观察比较两组患者的慢性病规范建档率、慢性病规范管理率、干预前后的CDSMP评分、疾病知识知晓评分、治疗依从性评分以及干预6个月后的血糖、血压、血脂达标率。

1.4  统计方法

利用SPSS 19.0统计学软件来分析统计数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并行t检验，计数资料用[n（%）]表示，并行χ2检验，P<0.05為差异有统计学意义。

2  结果

2.1  慢性病规范建档率、慢性病规范管理率

观察组患者的慢性病规范建档率和慢性病规范管理率均显著高于对照组患者，差异有统计学意义（χ2=6.584、6.137，P<0.05）。见表1。

2.2  干预前后的CDSMP评分、疾病知识知晓评分、治疗依从性评分

干预前两组患者的CDSMP评分、疾病知识知晓评分、治疗依从性评分比较差异无统计学意义（t=0.562、0.587、0.543，P>0.05）;干预后观察组患者的CDSMP评分、疾病知识知晓评分、治疗依从性评分均显著高于对照组患者，差异有统计学意义（t=9.568、7.243、7.892，P<0.05）。见表2。

2.3  干预6个月后的血糖、血压、血脂达标率

干预6个月后观察组患者的血糖、血压、血脂达标率均显著高于对照组患者，差异有统计学意义（χ2=7.755、8.273、7.156，P<0.05）。见表3。

3  讨论

慢性病具有病程长、治愈难、复发率高等特点，其的防治往往需要联合不同的机构及专业[3]。在慢性病的防治过程中，对患者的健康宣教、评估及指导十分重要，因为慢性病的防治需要患者自身的积极配合，若患者不肯配合医疗工作，或者自我管理能力较差，那么防治效果也不会理想[4]。

在传统的以社区为基礎的慢性病护理中，多是以形式化的健康教育、诊疗指导、疾病咨询、生活指导及用药指导等为主，其既不够系统全面，也不够针对性，因此实际疾病防治效果也不佳。

而基于全科医生签约模式的社区护理服务则是一种社区护理服务新模式，其是以全科医生签约为主，以各专业护理人员为辅，通过联合患者、家属、医生、护士以及信息管理人员等多方力量，来为患者实施更加全面系统和具有针对性的护理服务[5]。在基于全科医生签约模式的社区护理服务模式下，患者可以得到更加规范的诊疗和更加详细的指导，因此其自身的治疗依从性也会大大提升[6]。

该文通过随机对照试验的方法对同期收治的两组社区慢性病患者进行了研究，根据临床结果，可以得出结论：通过基于全科医生签约模式的社区护理服务，可以有效提高社区慢性病防治效果，值得临床应用及推广。

[参考文献]

[1]  王卫锋.基于全科医生签约模式的社区慢性病防治研究[J].中国初级卫生保健，2018，32（7）：45-46，49.

[2]  田如成.全科医生团队签约服务模式在社区2型糖尿病患者管理中的效果评价[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（54）：90.

[3]  陈双杰，梁权，陈浩庭.基于全科医生以患者为中心与合理化签约服务管理模式在社区慢性病患者中的管理效果[J].中国现代药物应用，2017，11（18）：151-153.

[4]  王莺莺.全科医生团队签约服务模式在社区2型糖尿病患者管理中的效果评价[J].全科医学临床与教育，2016，14（6）：650-654.

[5]  邵利明.全科医生签约制下的“SMART服务模式”探究[J].中国卫生标准管理，2015，6（32）：22-23.

[6]  张玲，裴红鸽.全科医生团队签约服务模式的探讨与思考[J].华西医学，2015，30（5）：947-949.