基于视频透视吞咽功能研究评价针刺阿呛组穴联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效分析

温泽迎，张海宇，冯 博，孟 轲，王道清

(1.河南中医药大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院重症医学科，河南 郑州 450000)

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，占脑卒中患者的20%～65%[1]。吞咽障碍可引起吸入性肺炎、电解质平衡紊乱、营养不良等，严重影响脑卒中患者的生存质量及后期康复[2]。针刺作为中医传统疗法之一，被广泛运用于吞咽障碍的治疗中，且取得较为满意的疗效[3-5]，因此受到越来越多学者的关注。本研究选取阿呛组穴作为针刺部位并联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍，并以视频透视吞咽功能研究(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)作为客观评价手段对其进行疗效评价。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①脑卒中合并吞咽障碍患者，所有患者均经头颅CT或头颅MRI确认；②年龄45～70岁，病程3个月至1年；③无口、鼻、咽部及食管器质性病变；④自愿签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①有口、咽部或食管器质性病变者或其他头颈部结构性病变；②既往有吞咽困难病史；③心、肺、肾等重要脏器功能不全；④无法配合检查与治疗者。

1.3 一般资料 筛选2016年9月至2017年12月于河南中医药大学第一附属医院康复科住院的脑卒中合并吞咽障碍患者50例，将其随机分为对照组和治疗组，每组25例。所有患者均签署知情同意书，本研究已通过河南中医药大学第一附属医院临床研究伦理委员会的批准。其中对照组男8例，女17例，平均年龄(65.08±5.97)岁，平均病程(0.36±0.17)年；治疗组男11例，女14例，平均年龄(64.68±5.62)岁，平均病程(0.38±0.14)岁。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.764，P=0.382；年龄：Z=-0.382，P=0.703；病程：Z=-0.729，P=0.466)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 针刺疗法 ①选穴：选取阿呛组穴，包括阿呛穴(食指从喉结滑至其下方凹陷中)、治呛穴(舌骨与甲状软骨上切迹之间)、吞咽穴(舌骨与甲状软骨上切迹之间，正中线旁开0.5寸凹陷中)、提咽穴(乳突前下缘，下颌骨后缘)。操作方法：患者取仰卧位，采用直径0.4 mm、长度为50 mm的毫针，取阿呛组穴直刺约0.3寸，采用缓慢提插捻转手法，留针0.5 h。针刺疗法每日1次，15 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.1.2 康复训练 包括吞咽功能训练和摄食训练。吞咽功能训练：包括张口、闭唇、撅嘴、鼓腮、伸舌并向上下、左右、斜下充分摆动，同时做咀嚼运动训练，如此重复10次。摄食训练：患者取坐位或半卧位，治疗师按照先稀后稠、先易后难、循序渐进的原则进行训练，并逐渐改变食物性状。吞咽功能训练和摄食训练均为每日1次，每次训练30 min，30 d为1个疗程，共治疗1个疗程。

2.2 影像学检查方法 所有患者分别于治疗前及治疗后行吞咽造影检查，造影机为意大利GMM公司OPERA型号数字化多功能胃肠机。每位患者于正位及侧位分别依次吞食4种由稀到稠不同性状的钡剂食团(稀液态钡；浓液态钡：为增加黏稠度，加少量牛奶；糊状钡：以米粉为基础调制稠钡；包钡：馒头或面包内加钡)，分别观察4种食物在通过口腔、咽部和食管时的情况。

2.3 指标观察方法 两组患者治疗前和治疗30 d后进行功能性经口摄食量表(functional oral intake scale, FOIS)评分和VFSS检查，并对疗效进行评价。

2.3.1 FOIS评分标准 参照文献[6]制定评分标准。1分：不能经口进食；2分：依赖鼻饲进食，尝试经口进食最小量的食物或液体；3分：依赖鼻饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；4分：完全经口进食单一质地的食物；5分：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿；6分：完全经口进食不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制；7分：完全经口进食，没有限制。

2.3.2 VFSS评价标准 按照文献[5]制定评分标准。①口腔期：0分，不能把口腔内的食物送入咽部，食物从口唇流出；1分，不能形成食团，食物只能零散或断续流入咽部；2分，一次吞咽就可以把食物全部送入咽部。②咽期：0分，不能引发喉上抬与软腭弓上抬闭合，吞咽反射不充分；1分，在会厌谷及梨状窝有多量食物残留；2分，会厌谷及梨状窝有少量食物残留，多次重复吞咽可把全部残渣吞入咽喉部；3分，一次吞咽就完全把食物都送入食管。③误咽程度：0分，大部分误咽，无呛咳；1分，大部分误咽，有呛咳；2分，少量误咽，无呛咳；3分，少量误咽，有呛咳；4分，无误咽。分别根据4种食团在口腔期、咽期、误咽程度3方面的运转情况进行累计积分，总分为三者之和，分数越高表示功能越佳。

本研究由一名有多年诊断经验的影像科医师完成吞咽造影检查，并采集图像。由两位主治医师以上职称且有多年诊断经验的医师采用双盲法对所有患者的图像进行综合评价，对有分歧者由两位医师协商统一。

3 结果

3.1 治疗前后FOIS评分比较 治疗前两组FOIS评分比较，差异无统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组FOIS评分均较治疗前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后FOIS评分升高值显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后FOIS评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.2 两组治疗前后VFSS积分比较 治疗前两组患者吞咽稀钡、浓钡、糊钡、包钡的VFSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组患者治疗后吞咽稀钡、浓钡、糊钡、包钡的VFSS评分均显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者治疗后吞咽稀钡、浓钡、糊钡的VFSS评分升高值均显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VFSS评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

4 讨论

脑卒中后吞咽障碍是由于脑损伤导致吞咽相关的中枢或传导通路损伤，使所支配的咽部肌群功能发生改变，咽腔正常吞咽过程的协调性及时序性发生紊乱[7-9]。阿呛组穴位于咽喉部及颈项部，位于吞咽反射通路上，具有通经活络、醒脑开窍之作用。该组穴主要作用靶点为舌咽迷走神经及其所支配的喉咽部肌肉，针刺此组腧穴可以调节神经反射，改善所支配肌肉的功能，如咽缩肌和提咽肌功能改善可增加食团的压力，促使环咽肌松弛，有利于食团的顺利进入，并封闭会厌，减少食物滞留和误咽；甲状舌骨肌功能的改善可以提高对甲状软骨上下移动的控制能力，进而协助吞咽动作的完成。另外，针刺阿呛组穴可以诱发剧烈咳嗽，有利于使患者咳出误咽的异物。王海琴[10]、韩旭等[11]研究表明，针刺阿呛组穴治疗脑卒中后吞咽障碍疗效优于传统针刺。

本研究发现，治疗组患者经治疗后吞咽稀钡、浓钡、糊钡、包钡的VFSS评分均显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；且治疗组患者治疗后吞咽稀钡、浓钡、糊钡的VFSS评分升高值均显著大于对照组，表明针刺阿呛组穴能明显改善患者的吞咽功能，与王海琴[10]研究结果一致。另外，本研究采用联合康复功能训练，加强对患者舌部及唇部肌肉的训练，对增进舌骨-喉复合体的牵拉力及咽部推动力起到一定的效果，从而提高疗效[12]。

研究表明，无论是单纯采用康复训练还是联合针刺治疗，患者在吞咽包钡等块状食团时，其吞咽功能并未出现明显改善。因此，对于以环咽肌功能失调为主的患者，可联合球囊扩张术等方法[13]，但对于有球囊扩张术禁忌证或者以口腔期吞咽功能障碍的患者，采用针刺联合康复训练的方法则更为安全。

目前，吞咽障碍的评价方法有多种，如洼田饮水、实验标准化床边吞咽功能检查法、吞咽功能评估量表[14]，但VFSS依然被认为是评价吞咽障碍的“金标准”，这是因为VFSS可以通过观察食团在吞咽器官内的运转状态，实时观察吞咽的部位及程度，从而为临床治疗方法的制定和疗效评定提供最直观和可靠的依据。

因本研究样本量有限，未对不同原因引起的吞咽障碍进行分类，今后将继续收集病例，进一步分析研究。