剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床研究

亚斯曼?苏比 肉克亚?艾尔肯

【摘 要】 目的：探讨剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠分娩方式，从而提高瘢痕子宫孕妇阴道分娩的成功率，降低再次剖宫产率。方法：回顾性分析2017年1月至2018年9月本院产科收治并符合条件的680例剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠患者的临床资料。结果：在680例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇的分娩选择中，有280例产妇选择阴道生产，剖宫产产妇为400例。所有产妇最后均生产成功，母婴状况良好，未出现产妇产后大出血以及胎儿出生后窒息或死亡现象，生产成功率为100.00%。结论：对于剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠产妇而言，分娩方式的选择应综合既往病史、产妇身体状况等因素进行全面分析，选择最适宜的方式，以减少对母婴的损伤，确保分娩质量。

【关键词】剖宫产术;疤痕子宫;再次妊娠;分娩方式

剖宫产属于临床常见的一种分娩方式，因其病死率较高而成为产科学者的研究热点。随着剖宫产指征的放宽，社会因素的介入，剖宫产率增加并维持在较高的水平，目前在我国剖宫产率约为50%，部分地区已经达到了70%，严重超出了WHO规定。整体统计数据显示，我国剖宫产率应<15%，现下其他发达国家已基本处于17%左右[1]。从这些数据可知，我国已是全球剖宫产率最高的国家[2]。剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇的分娩难度较大，引起了产科医师的广泛关注。同时，有效解决瘢痕子宫再次分娩这一难题，也是围生医学研究的重点内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年9月本院产科收治并满足标准的680例剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠产妇。年龄20～42岁，平均（28.3±1.1）岁。剖宫产≥2次者13例，剖宫产间隔时间12～101个月，平均（46.55±6.57）个月。

1.2 方法

所有产妇入院后，全面了解其上一次剖宫产术的方式、手术指征、围产期状况以及新生儿结局。另外，进行B超检查，以确定产妇子宫瘢痕的恢复状况。

1.2.1 子宫瘢痕恢复评估标准 孕37周行B超检查：子宫下端厚度超过3.5mm，回声层次连惯性佳，提示子宫瘢痕恢复效果佳;子宫下端厚度<3.5mm，回声层次间断，加压期间局部出现羊膜囊、胎儿隆凸，提示子宫瘢痕恢复效果不佳。

1.2.2 剖宫产术条件[3] 符合下述条件可行剖宫产术分娩：1）此次妊娠同上一次手术的时间<24个月;2）上一次手术切口为子宫下端纵向，且瘢痕恢复效果不佳;3）存在上一次剖宫产指征，且出现新指征;4）腹围、宫高的和超过144cm，B超提示双顶径超过9.5cm，预估胎儿体质量超过3.5kg;5）产妇自愿行剖宫产。

1.2.3 阴道试产条件 1）上一次剖宫产是子宫下端横向，未出现产后严重并发症，B超提示子宫下端延续性佳;2）本次妊娠离上一次手术的时间超过3年;3）没有产生新的剖宫产指征;4）骨盆中外径无异常，预估胎儿体质量≤3500g;头先露为中盆以下，宫颈成熟度评分>7分;5）产妇自愿行阴道试产。

1.3 统计学方法

运用SPSS 20.0软件对所得数据进行处理，计量资料采用（±s）表示，用t进行检验;计数资料以率进行描述，行χ2检验，当P<0.05时表示差异有统计学意义。

2 结果

在680例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇的分娩选择中，有280例产妇选择阴道生产，剖宫产产妇为400例。其中阴道生产产妇中成功生产为153例，成功率为54.64%，阴道产失败转剖宫产产妇为127例，剖宫产生产率为45.36%。所有产妇最后均生产成功，母婴状况良好，未出现产妇产后大出血以及胎儿出生后窒息或死亡现象，生产成功率为100.00%。剖宫产产妇及阴道生产产妇的预后对比，见表1。

3 讨论

剖宫产术后瘢痕子宫再分娩的方式分为剖宫产和自然分娩两类。瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇，诱发并发症的可能性较大，其中，自然分娩者最低，约为2.4%;再次剖宫产排名其次，约为3.6%;阴道试产失败后剖宫产最高，可达14.0%以上。早前，国外有研究学者就已经提出了“一次剖宫产，永远剖宫产”的理论，认为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇行剖宫产术可有效避免瘢痕子宫破裂的发生[4]。

在临床医疗技术不断进步的进程中，产科分娩技术越来越高，少数上一次行剖宫产术进行分娩的产妇，此次分娩仍然可以选择自然分娩方式。选择再行剖宫产术的产妇较多，原因主要在于：再次剖宫产能大大降低分娩难度，出现难产、母婴并发症等问题的可能性较小，安全性也相对较高，因而得到了较多产妇及其家属的认同。然而，在剖宫产率不断升高的进程中，再次选择剖宫产术的瘢痕子宫再次分娩产妇也越来越多。另外，对于基层医院而言，因其医疗技术较落后，产科医生的技术不娴熟，等等因素的影响下，导致阴道试产难以实行，为了产妇的安全，预防出现子宫破裂，因此选择再次剖宫产[5]。

对于剖宫产后瘢痕子宫再次分娩的产妇而言，选择正确的分娩方式，不但能够确保母婴安全，还能够维持产妇正常的生理功能，保留继续妊娠的可能性。但是，现下普遍认为，子宫体部切口、再妊娠时间不超过2年、子宫切口恢复效果不佳者最易出现子宫破裂等并发症，因此更适宜行剖宫产术。再者，由于阴道试产的不确定因素较多，大多数产科医生及产妇因为不愿意承担更多的风险，因而选择剖宫产[6]。

以下情况，其包括上次剖宫产切口处于子宫体部、下端切口出现“4”型延长，或伴有切口感染、晚期出现产后出血甚至不明因素发热者;切口记录不清楚，或前次剖宫产后的绝对指征未消除;严重产科不良反应或并发症;产妇不愿意行阴道试产;多胎再次妊娠者;有剖宫产史者;高龄产妇;阴道分娩试产失败或试产过程中可能出现子宫破裂者;临产前B超提示子宫疤痕恢复效果不佳，必须马上行剖宮产等状况时，禁止对产妇行阴道分娩试产，务必要采取剖宫产术，以保障母婴安全。

从产妇的分娩结局来分析，在严格掌握适应证的情况下，再次妊娠阴道生产成功的话，母婴便可因而受益。本研究结果显示，阴道生产成功组产妇的新生儿Apgar 5min评分明显高于剖宫产组，且产后出血量与住院时间均明显少于剖宫产组;即便阴道生产失败，产妇及新生儿的预后情况也和剖宫产组无明显差异，仅产后24h出血量较多，分析原因，可能和切口肌层对合效果不佳、血窦缝合难度较大有关。

综上所述，瘢痕子宫的分娩选择不是绝对的，产妇完全能够根据自身的身体状况和胎儿的状况选择阴道分娩，瘢痕子宫再次妊娠产妇行阴道分娩可大大地降低子宫上瘢痕再次形成的发生率，对产妇的生育能力及产后母婴结局并不影响。

参考文献

[1] 祝娇，刘世杰.168例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，03（31）：6204-6205.

[2] 陆宣平，陈友国.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究进展[J].实用妇产科杂志，2014，30（04）：260-262.

[3] 刘丹飞.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠120例分娩方式探讨[J].中外医学研究，2014，（16）：133-134.

[4] 胡春青.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（36）：4534-4535.

[5] 陈华英，王正雄，张雨.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠86例分娩方式探讨[J].医药，2016，17（01）：213.

[6] 张秀玲.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析[J].实用妇科内分泌杂志：电子版，2016，03（09）：136-137.