LC+LCBDE一期缝合与EST+LC治疗老年胆囊结石合并胆总管结石远期并发症的对比

韩洪超 王爱坤 许洁 王立胜 顾立洪 宋振顺

(1东南大学附属盐城市第三人民医院，江苏 盐城 224000；2南京医科大学上海十院临床医学院肝胆外科)

胆囊结石合并胆总管结石发病率随年龄的增长而逐渐升高〔1～3〕。目前，胆腔镜下胆囊切除术联合腹腔下胆总管切开取石术(LC+LCBDE)与内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)+LC是外科治疗胆囊结石合并胆总管结石最主要的两种微创术式；虽已有诸多Meta分析显示两种手术方案在结石清除率及近期并发症发生率方面无明显差异〔4～6〕，但由于手术方案的多步骤、T管放置与否、年龄界限模糊、远期疗效缺乏等因素，哪一种方案更具有首选优势的讨论仍存有争议。随着腹腔镜技术的成熟及适应证的放宽，LC+LCBDE术后一期缝合胆总管不置T管的微创手术方案已逐步开展并应用于老年患者。本文比较LC+LCBDE一期缝合与EST+LC治疗老年胆囊结石合并胆总管结石远期并发症情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析盐城市第三人民医院肝胆外科自2012年1月至2017年5月收治的92例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。按手术方式的不同分为两组：35例行LCBDE+LC并同时行胆总管一期缝合(LCBDE+LC组)，57例行EST+LC(EST+LC组)。LCBDE+LC组男20例，女15例；平均年龄(67.2±4.8)岁。EST+LC组男32例，女25例；平均年龄(68.5±5.6)岁。纳入标准：①患者年龄≥60岁；②经B超、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)等影像学检查明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石；③胆总管直径≥8 mm，胆总管结石直径<1.5 cm；④一次性成功完成手术，未中转其他手术；⑤随访时间≥1年。排除标准：①合并肝内胆管结石；②既往有胆囊、胆道或其他上腹部手术者；③术前合并急性重症胆管炎；④术前合并严重的心、肺、肾等功能障碍。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

1.2治疗方法 LCBDE+LC组采用标准腹腔镜四孔法，气压维持在12 mmHg。先解剖胆囊三角，分离寻找胆囊管及胆囊动脉后，用可吸收夹夹闭胆囊动脉并予切断，胆囊管予可吸收夹双重结扎后暂予保留以作牵引。清除胆总管前方脂肪组织，腔镜下穿刺并确认胆总管，于十二指肠上缘胆总管前壁正中切开约1.0 cm。术中结合胆道镜、取石网篮取石，最后胆道镜探查确认肝内外胆管无结石残留后，用5-0可吸收线连续锁边一期缝合胆总管。切断胆囊管并取出胆囊，于肝脏下缘常规放置负压引流管一根，术后2～3 d无明显引流液后予以拔除。EST+LC组常规先行ERCP确认胆总管解剖、结石数目、结石位置及大小；在导丝引导下行EST后，结合取石网篮及球囊导管取石；取尽结石后再次行胆胰管造影，确认胆管内无结石残留后予放置鼻胆管引流1～2 d。术后常规予以静脉应用抗生素、生长抑素及抑酸药物。若术后2～5 d病人病情平稳，无胰腺炎表现再行LC。

1.3观察指标 所有患者跟踪随访1年以上，均有完善的影像学复查记录；观察两组胆总管结石复发率、反流性胆管炎、胆道狭窄、乳头狭窄、胰腺炎及胆管恶变等远期并发症发生情况。 结石复发诊断标准：患者手术1年后经B超、CT或MRCP检查显示胆总管结石。反流性胆管炎诊断标准：患者有上腹痛症状，经消化道造影后显示造影剂逆流至胆总管内。胆道狭窄及乳头狭窄诊断标准：患者经ERCP联合MRCP检查显示胆道或乳头狭窄。胰腺炎诊断标准：患者血淀粉酶超过正常值上限3倍以上，合并有典型胰腺炎腹痛症状或CT检查显示胰腺炎表现。胆管恶变诊断标准：患者有黄疸或(和)上腹痛症状，增强CT、MRI、PTC/ERCP等影像学检查显示胆管占位性病变，或经活检及手术后病理证实为胆管恶性肿瘤。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验或Fisher精确检验。

2 结 果

2.1两组术后并发症比较 LCBDE+LC组 35例患者均由同一手术团队完成，且均顺利在腹腔镜下行胆总管一期缝合。术后共出现并发症9例(25.7%)，其中出血1例，为术后第2天剧烈咳嗽后引流管引出暗红色血性液，予卧床、止血、化痰及抗感染等保守治疗后治愈；另外发生轻微胆漏2例，腹腔感染2例，胰腺炎1例，肺部感染3例，均予对症保守治疗后栓愈。EST+LC组 57例患者均严格按照“两步法”由固定手术团队顺利完成手术。术后共出现并发症19例(33.3%)，其中胆总管结石残留5例，均为术后复查时发现，后经再次EST清除结石。另有3例消化道出血和5例胰腺炎，予以禁食、抗感染、抑酸、应用生长抑素等保守对症治疗后好转。6例肺部感染经抗感染、止咳化痰后好转。两组均未发生十二指肠损伤的并发症，且无手术相关性死亡病例。两组术后胆漏(P=0.142)、出血(χ2=0.000，P=0.582)、胰腺炎(χ2=0.463，P=0.264)、结石残留(P=0.152)、腹腔感染(P=0.142)、肺部感染(χ2=0.003，P=0.759)等并发症差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组远期并发症比较 92例患者均获随访，术后随访时间为12～38个月，平均为(18±0.9)个月，两组均未发现死亡病例。LCBDE+LC一期缝合组共出现并发症2例(5.7%)，其中结石复发1例(2.8%)；胆道狭窄1例(2.8%)。EST+LC组共出现并发症21例(36.8%)，其中结石复发6例(10.5%)；反流性胆管炎8例(14.0%)；乳头狭窄3例(5.2%)；胰腺炎4例(7.0%)。两组患者随访期间均未发现胆管恶性病变。两组患者在结石复发(χ2=0.887,P=0.178)、胆道狭窄(P=0.380)、乳头狭窄(P=0.285)及胰腺炎(P=0.293)等并发症方面差异无统计学意义(P>0.05)；但两组患者的反流性胆管炎发生率差异有统计学意义(P=0.022)。

3 讨 论

目前，针对肝外胆管结石的治疗，临床应用的取石技术有LCBDE、EST及内镜下乳头肌球囊扩张术(EPBD)和腹腔镜下经胆囊管取石术(LTSE)〔7，8〕。但由于后两者适应证的局限性，LCBDE与EST仍是当前临床治疗胆总管结石的两大主流方案。近年来，随着腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜技术的迅猛发展及微创技术的不断成熟，有文献研究显示〔9，10〕，治疗肝外胆管结石，无论是从住院时间、经济费用还是保留乳头肌的生理功能方面，LCBDE均优于EST，甚至有学者主张LCBDE一期缝合可作为首选术式〔11〕。但作为老年群体，由于心肺等重要器官功能减退、机体应激能力下降、合并多系统疾病等体质性差异，病情常复杂多变，致使老年患者腹腔镜手术及EST近远期并发症不够明确；目前，国内外也缺乏针对LC+LCBDE一期缝合治疗老年胆道结石远期疗效的文献报道。

LCBDE根据术式的不同可分为LCBDE+一期缝合和LCBDE+T管引流术。对于两种手术方案的选择目前已成为胆道外科的研究热点。最近一篇临床对照研究显示〔12〕，胆总管一期缝合的安全性及有效性优于T管引流，一期缝合不仅体现了微创优势避免长期留置T管的不适感从而达到快速康复的目的，也降低了放置T管带来的胆漏及感染风险。而与EST治疗胆总管结石疗效相比，LCBDE一期缝合具有类似的术后并发症发生率〔11〕。本研究结果与文献〔11〕报道相符。

本研究结果提示病史较长的胆道结石可致胆管壁损伤、水肿、纤维化及术后胆道瘢痕性狭窄风险。从远期疗效考虑，老年肝外胆道结石患者行LCBDE+LC一期缝合优于EST+LC。

综上，LCBDE+LC一期缝合可避免老年患者因放置T管所导致的术后电解质紊乱、酸碱平衡失调及T管滑落和拔除后所致的胆漏等风险，也可达到术后快速康复及提高术后生活质量的微创治疗目的。但该技术不仅要求外科医师具有熟练的腹腔镜及胆道镜操作技术，还要具备过硬的腹腔镜下缝合及打结技术，同时还应严格把握手术的适应证。对于病史较长的胆道结石合并慢性胆管炎或并发急性重症胆道感染、胆总管直径<0.8 cm、多发性胆道结石或合并泥沙样结石及合并心肺功能障碍的老年患者应禁用LCBDE+LC一期缝合。相对于前者，EST+LC“两步法”的缺点是永久性破坏了Oddi括约肌，致使小肠内容物及胰液的反流，最终导致反复发作的胆道感染、胰腺炎及远期结石复发率增加等并发症；但其独特之处可应用于特定的患者，尤其是合并急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎、LCBDE一期缝合术后结石残留或复发及心肺功能较差不能耐受全身麻醉的老年患者。但本术式需警惕EST取石之后行LC可能出现胆石脱落至胆总管致EST“结石残留率”假阳性增高风险。