运用PDCA循环管理降低血液肿瘤患儿医用粘胶相关性皮肤损伤发生率

张玮玮, 王 静, 闫 甜, 杨 峰

(徐州医科大学附属医院 儿科, 江苏 徐州, 221000)

医用粘胶相关皮肤损伤(MARSI)是指医用黏胶被移除后，皮肤出现红斑和/或其他皮肤异常形式(包括但不限于水泡、糜烂、浸渍或者撕裂)持续时间>30 min[1]。临床常用化疗控制血液肿瘤病情。血液肿瘤患儿需要接受长期的静脉输液治疗，需置入输液港以保障治疗顺利进行，且患儿在治疗间歇期间日常生活不受限制，有利于提高生活质量[2-3]。在使用输液港时需要插入无损伤针[4-5]，并使用医用粘胶类产品进行固定，连续使用每隔7 d需要更换无损伤针及无菌贴膜，因此容易导致MARSI的发生[6-7]。本研究在血液肿瘤患儿静脉输液治疗和护理中开展PDCA循环管理，旨在降低MARSI发生率，取得较好的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2018年12月接受化疗的血液肿瘤患儿为研究对象。纳入标准：①经临床诊断、组织学检查确诊，符合血液肿瘤疾病的诊断标准；②入院后接受化疗并置入静脉输液港。排除标准：①合并先天性心脏病；②合并其他恶性肿瘤；③合并肝肾器官严重障碍；④合并免疫系统疾病；⑤中途停止治疗或转院。根据PDCA循环实施时间将入组患儿分为对照组和观察组，其中PDCA循环实施前2017年1月—11月纳入25例，男17例，女8例；年龄9个月～12岁，平均(5.17±1.44)岁；急性白血病21例， 噬血细胞综合征1例，神经母细胞瘤1例，肾母细胞瘤1例，横纹肌肉瘤1例。PDCA循环实施后2018年2月—12月纳入25例，其中男18例，女7例；年龄9个月～12岁，平均(5.20±1.57)岁；急性白血病22例，噬血细胞综合征1例，腹部肿瘤1例，神经母细胞瘤1例。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意。

1.2 方法

按照医院《静脉治疗护理实践指南与实施细则》进行常规护理，包括家属健康宣教、用药护理、饮食指导、皮肤护理等。2017年12月起，科室针对静脉输液治疗实施PDCA管理，具体措施如下。

1.2.1 计划阶段

成立PDCA管理小组，科室全体护士参与，护士长担任组长。原因分析：根据收集数据，从环境、流程、材料、护士、患儿及家属5个方面分析MARSI发生原因，包括：①患儿皮肤评估不准确；②输液港维护不佳；③医用粘胶选择不当；④医用粘胶规范使用知识相对缺乏；⑤医用粘胶使用不当；⑥患儿年龄、营养状况、基础疾病差异；⑦健康宣教不足；⑧其他：甲氨蝶呤等特殊药物的刺激性。通过绘制柏拉图分析，采用“二八原则”，找到前5项为主要的改善重点。对策拟定：①制定MARSI高危因素评估表，提高MARSI高危因素评估能力；②制定医用粘胶使用标准化流程，规范医用粘胶张贴及去除方法；③制定医用粘胶产品选择标准；④对护士进行输液港的规范化培训及考核。

1.2.2 实施阶段

1.2.2.1 管理： 组长根据修订的《医用粘胶使用标准化流程》、《医用粘胶产品选择标准》、《MARSI高危因素评估表》以及医院静疗小组制定的《PORT维护操作流程及评分标准》对儿科护士进行分层次、分批次培训，提高护士MARSI高危因素评估能力[8]，规范化和标准化输液港使用流程。每月15日对护士进行考核，组织护士进行现场模拟。将MARSI纳入交接班程序中，与绩效考核挂钩，实施“责任到人”管理，要求护士主动上报MARSI发生情况，查找原因。小组成员每周末对患儿进行1次MARSI高危因素风险评估，并予以针对性的护理措施干预。

1.2.2.2 护理方法： ①输液港使用前准确评估患儿穿刺部位的皮肤情况，并选择适宜的无菌透明敷贴；②高危患儿及低年龄的婴幼儿使用皮肤保护剂[9]和去粘胶剂产品[10]；③透明敷贴无张力固定：先将无损伤针蝶翼及导管塑形，然后从中间向两边无张力抚平敷贴[11]；④应采用沿皮肤0°或180°缓慢去除贴膜，避免暴力撕拉或移除。

1.2.3 检查阶段

采用随机查对、临时检查、病房巡视等方法评估医用粘胶操作流程执行情况，定期询问患儿家属对护理服务的感受，详细记录家属意见和护理过程中发现的问题，及时查找护理中的不足之处，总结经验。

1.2.4 处理阶段

由责任护士每月将MARSI发生情况进行汇总分析，然后上交组长审核。由组长组织召开小组会议，并从“人、机、料、法、环”5个方面进行分析，查找当期发生MARSI的原因，提出改进措施，将未解决的问题提交至下一个PDCA循环中，实施持续改进。

1.3 观察指标

记录PDCA管理模式实施前后MARSI发生情况，MARSI的类型主要有机械性损伤、皮炎、浸渍及毛囊炎等[16-17]。分别于PDCA管理实施前(2017年11月)和PDCA管理实施后(2018年12月)，采用自制量表调查儿科护士对MARSI认知及预防能力，各项目评分分值0～100分，分值越高，代表护士MARSI认知水平及预防能力越好。结合科室和护理部随机查对、临时检查、病房巡视等方法，查看护士医用粘胶操作流程执行情况，评估PDCA管理模式实施前后儿科护理质量，主要包括基础护理、专科护理、安全管理、文书书写、护理服务质量5个方面，各项总分0～100分，分值越高代表护理质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 PDCA循环实施前后血液肿瘤患儿MARSI发生率比较

实施前25例患儿共计接受化疗201次，MARSI发生15(7.46%)次；实施后25例患儿共计接受化疗209次，MARSI发生2(0.96%)次，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 PDCA循环实施前后护士MARSI认知预防和护理质量比较

实施PDCA循环管理后，护士MARSI认知程度和MARSI预防能力评分均较实施前提高(P<0.01)。护理质量评分方面，实施PDCA循环管理后护士基础护理、专科护理、安全管理、文书书写、护理服务质量均较实施前提高(P<0.01)。见表1。

表1 PDCA循环实施前后护士MARSI认知预防及护理质量比较 分

3 讨论

随着医用粘胶的广泛使用，MARSI发生率呈现逐渐升高趋势，在儿童及老年患者中最为常见。MARSI的发生不但增加患儿痛苦，还会增加感染的风险[12-13]，导致患儿住院时间延长，降低患儿家属满意度，造成护患关系紧张，因此预防MARSI发生是静脉输液护理中需要解决的重要问题。有研究[14-15]发现，选择适宜的医用粘胶以及提高护士医用黏胶使用能力，可有效避免MARSI发生。PDCA循环包括计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)四个阶段[21]，现已广泛应用于医院护理质量管理中并取得良好的应用效果[16-17]。本研究运用PDCA循环管理，通过评估血液肿瘤患儿的MARSI发生风险，分析引起MARSI发生的原因，针对性的制定计划并组织实施，再分析护理计划实施过程中存在的问题及不足之处，在下一个PDCA循环中改善，以降低MARSI的发生风险。

本研究结果显示，实施PDCA循环后的护理质量评分及护士MARSI认知评分、MARSI预防能力评分显著高于实施前(P<0.01)，提示采用PDCA管理可有效提高儿科护士对于MARSI的认知度以及预防能力，并能够有效提高护理质量。实施PDCA循环后，患儿MARSI发生率低于实施前(P<0.05)，提示PDCA管理的实施可有效减少患儿MARSI发生率。护理人员应加强化疗患儿皮肤的监测和保护，注意识别和保护高危患儿，正确选择胶贴剂产品，注意粘贴的移除方法，避免使用烈性的皮肤清洁剂，尽量选择透气性较好的胶布和辅料，减少不必要的皮肤损伤。

综上所述，实施PDCA管理模式能够有效提高儿科护士的护理质量，提高护士对MARSI的认知及预防能力，降低血液肿瘤患儿MARSI发生风险，值得推广。