综合护理预防妇科腹腔镜手术头低脚高位引发眼球结膜水肿的效果观察

覃华凤

(桂林医学院第二附属医院 手术室, 广西 桂林, 541199)

头低脚高位是常见的妇科腹腔镜手术体位，但该体位并非生理体位，会造成全身血流量的重新分布，会对患者心肺功能产生一定影响，还可增加患者眼内压，引发眼球结膜水肿。研究[1]显示，腹腔镜手术患者在头低脚高位以及气腹的双重影响下，会导致眼压持续增高。据相关研究[2-3]报道，眼内压增高是导致术后视力损害的高危因素之一。既往对腹腔镜头低脚高位患者的眼部护理不够重视。近年来，随着腹腔镜手术患者逐渐增多，预防眼球结膜水肿意义重大。本研究选取医院2018年6月—12月收治的240例妇科腹腔镜手术患者为研究对象，探讨综合护理干预对手术头低脚高位引发眼球结膜水肿的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—12月医院收治的妇科腹腔镜手术患者240例为研究对象。纳入标准：①心肺功能正常；②择期全身麻醉手术者，美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；③手术时间60～180 min；④术前无眼部创伤史，无青光眼、白内障、高度近视等眼部疾患。排除标准：①近期服用镇静、镇痛药物者；②不能耐受头高脚低位者，如脊柱畸形、腰椎间盘突出；③术前2周使用影响眼压的药物；④结膜炎、球内感染病史。

根据随机数字表法将患者分为观察组及对照组。对照组120例，平均年龄(58.23±11.25)岁；体质量指数(BMI)(26.48±2.24) kg/m2；手术时间(121.26±52.35)min；术中出血量(123.48±30.12) mL；术中输液量(2 036.25±236.82) mL；手术类型：宫颈癌根治术61例，卵巢癌根治术25例，子宫内膜癌根治术34例。观察组120例，平均年龄(57.48±12.03)岁；BMI (26.12±2.47) kg/m2；手术时间(126.32±51.84) min；术中出血量(115.82±32.45) mL；术中输液量(2 056.16±249.74) mL；手术类型：宫颈癌根治术64例，卵巢癌根治术24例，子宫内膜癌根治术32例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者知晓研究目的并签署知情同意书。

1.2 方法

2组患者在同一组医护人员下按照疾病种类不同，在全身麻醉气管插管下实施腹腔镜手术。对照组采用常规护理，观察组采用综合护理干预。

1.2.1 常规护理： 患者采取仰卧位，麻醉诱导前嘱患者自然闭眼，麻醉成功后协助患者摆放头低脚高位(头低位35°)，采用保护垫保护患者颈部，脊柱纵轴呈一条直线。双上肢置于防护托手板、手支架上。托腿架支托小腿肌肉丰富处，大腿伸直，小腿屈曲，约束带固定膝关节，双腿间放置减压垫，用肩托固定双侧肩部。麻醉后避免进行其他眼部护理措施。护士协助手术医师完成手术，术毕患者平卧，清醒后拔除气管导管。

1.2.2 综合护理： ①术前评估：加强术前评估，询问患者有无近视、白内障、青光眼、结膜炎等眼部病史，是否有手术史和相关服药经历。测量眼压，告知患者眼压测量的目的和意义。对于高眼压患者，详细说明腹腔镜手术可能对眼压产生的影响，讲解相关注意事项，警惕高龄、糖尿病、动脉粥样硬化患者眼压上升引起的视力损害。术前积极控制患者眼压水平，若眼压控制效果仍不理想，应择期行腹腔镜手术。②麻醉前处理：患者取仰卧，安置体位时用保护垫保护患者颈部。麻醉成功后，使用水凝胶眼药膏使患者眼睑完全闭合，协助患者摆放头低脚高位(头低位15°)。术中控制二氧化碳气腹压力，尽量减少气腹对腹膜的刺激，气腹结束后立即恢复水平仰卧位。③护理交接：设立眼部交接专项内容，与病房护士交接时提醒其进行眼部观察，仔细核对交接内容，积极预防和处理眼部不适及并发症。

1.3 观察指标

1.3.1 术中视野情况： 采用Fromme术野质量评分进行评价，分为1～5级，其中1级为术野出血轻微，不需吸引；2级为术野轻微出血，偶尔吸引；3级为术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引几秒后妨碍视野；4级为中度出血，需经常吸引，停止吸引妨碍视野；5级为出血严重，持续吸引的情况下仍妨碍视野。

1.3.2 术中眼压情况： 采用压陷式眼压计测量患者眼压，以左眼为例，由专业人员在患者全身麻醉插管后、变更体位5 min、变更体位10 min、术中1 h、恢复平卧拔管、出室前进行测量。

1.3.3 眼球结膜水肿、下肢麻木、肩部疼痛发生情况： 于术毕观察患者眼球结膜是否有充血、水肿、血丝出现。术后患者清醒后询问患者是否有下肢麻木和肩部疼痛发生。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者术野比较

2组均无4、5级术野出现，2组患者的术野情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组患者不同时刻点的眼压比较

全麻插管后、出室前的2组患者眼压状况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组变更体位5min、30 min，术中1 h、恢复平卧拔管时的眼压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 2组患者的术野比较[n(%)]

表2 2组患者不同时刻点的眼压比较 mm Hg

2.3 2组患者眼球结膜水肿、下肢麻木和肩部疼痛发生率比较

观察组眼球结膜水肿发生率低于对照组，下肢疼痛麻木以及肩部疼痛的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者眼球结膜水肿、下肢麻木和肩部疼痛比较[n(%)]

3 讨论

眼内压升高是腹腔镜手术比较常见的并发症[4-5]。一方面是受人工气腹压力的影响，二氧化碳气腹可引起颅内压升高，随着气腹时间的延长，膈肌上升，肺部顺应下降，患者体内二氧化碳分压提高，眼内压升高。另一方面，头低脚高位时患者下肢血液回流增加，头部静脉血液回流受阻，导致头面部静脉压增高，房水难以排出，最终导致眼内压升高。眼内压升高会对眼部造成不同程度的影响，如结膜充血、水肿，甚至可导致暂时性视力部分或全部丧失。尤其是老年患者，可能合并青光眼、白内障等眼部疾病[6-7]，因头低脚高位造成的眼部并发症往往后果更为严重。随着腹腔镜手术相关并发症的增多，由手术体位导致的眼部并发症也逐渐受到重视。有研究[8]主张对头低脚高位进行改良，以减少手术体位对患者眼压的影响，但对于具体的头低脚高位改良方法目前尚未达成统一的定论。

本研究以循证医学为指导，结合临床实际，通过运用水凝胶涂抹患者眼部、头低位15°、设置眼部交接专项内容等综合护理措施，旨在预防腹腔镜手术头低脚高位引发的眼球结膜水肿。结果显示，与常规护理相比，综合护理措施能够显著降低患者在变更体位5min、30min，术中1h、恢复平卧拔管时的眼压(P<0.01)。

眼内压是眼内容物作用于眼球壁的压力，其压力升高时可导致眼球血液供应减少，引起视力下降。研究[9]显示，腹腔镜手术中随着头低位角度的增加，患者眼内压也会逐渐增加。王薇等[10]认为缩短头低脚高位体位的维持时间以及降低头低脚高位角度是预防高眼压的可行途径。缪月琴[11]报道，头低位15°能够减轻手术体位对患者眼内压的影响。本研究采取头低位15°，相对于头低位30°，该体位可减少上半身的倾斜角度，尽量保持上半身处于水平位置，避免重力作用对头面部静脉回流的影响，降低体位对眼内压的影响(P<0.05)。此外，头低位15°和传统的30°下手术视野差异无统计学意义(P>0.05)，提示头低位15°并不会对患者的手术视野造成影响。在全身麻醉后将水凝胶眼药膏涂于患者眼部，能够减少因眼睑闭合不良引起的充血水肿，也可以防止角膜干燥，是预防结膜水肿的有效措施[12]。本研究结果还显示，与常规护理相比，综合护理能进一步降低术后下肢疼痛麻木以及肩部疼痛发生风险(P<0.05)，提高患者舒适度。

综上所述，综合护理干预能够有效预防妇科腹腔镜手术头低脚高位引发的眼球结膜水肿。在腹腔镜手术前，护理人员应严格评估患者眼部状态[13-14]，对于存在眼部疾患以及眼压较高的患者，应解释眼压增高可能对手术带来造成的风险，积极控制眼压后再择期行腹腔镜手术。