胰腺及胰周囊性病变的影像学鉴别诊断

鲁学婷，方杰，李之豪，王海宝

安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽合肥 230022；*通讯作者 王海宝 wanghaibao916@163.com

胰腺及胰周囊性病变的发病率较低，其中胰腺囊性病变的总患病率约为2.5%[1]。两者种类多样，临床表现无特异性，容易误诊。胰腺及胰周囊性病变指上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性含囊腔的病变。胰腺内囊性病变主要包括胰腺囊肿、导管内乳头状黏液性肿瘤（intra-ductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）、浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNET）囊变等；胰周囊性病变主要包括神经鞘瘤囊变、囊性淋巴管瘤等。既往研究报道的胰腺囊性病变主要是涉及实性成分相对较多的病变[2]；但对于胰腺及胰周实性较少的囊性病变（囊性>75%）影像学诊断及鉴别诊断较为困难。本研究回顾性分析胰腺及胰周明显囊性病变的相关影像学特征，为提高其影像学诊断准确性提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析 2016年1月—2018年9月安徽医科大学第一附属医院放射科48例手术病理证实为胰腺及胰周囊性病变患者的临床及影像学资料，其中男19例，女29例；平均年龄（44.5±11.7）岁。胰腺内囊性病变34例，其中真性囊肿2例、假性囊肿5例、IPMN 6例、SPN 5例、SCN 8例、MCN 5例、PNET 囊变1例、胰腺癌2例；胰周囊性病变14例，其中淋巴管瘤4例、神经鞘瘤囊变3例、囊性畸胎瘤4例、嗜铬细胞瘤囊变2例、间质瘤囊变1例。48例患者中，27例行MRI检查、18例行CT检查，3例同时行MRI 及CT检查。本组患者主要临床表现包括上腹部不适或腹胀17例、腹痛或隐痛20例、腰部不适感6例、头晕心悸2例、腹部扪及包块3例。

1.2 仪器与方法 采用GE Signa HDx 3.0T MRI 扫描仪。检查前禁食、禁水6 h，所有患者均行轴位T1WI、T2WI和T2WI 冠状位、多期增强T1WI。T1WI 采用LAVA 序列，扫描参数：TR 2.6 ms，TE 1.2 ms，TI 5.0 ms，层厚5～7 mm；T2WI 采用脂肪抑制FSE 序列，扫描参数：TR 6316 ms，TE 90 ms，层厚5～7 mm。平扫后经肘静脉注射钆喷酸葡胺0.1 mmol/kg，流速2.0 ml/s，获得轴位动脉期 15～20 s、门静脉期 55～90 s 和延迟期180～240 s 及T1WI 冠状位门静脉期增强图像，成像参数同平扫LAVA T1WI。

采用GE LightSpeed pro 64 层螺旋CT 机，管电压120 kV，管电流450 mA，层厚及层间距均为5 mm。所有患者检查前需禁食8～12 h。对比剂采用碘海醇（含碘300 mg/ml），以3 ml/s 行动脉期（20～30 s）、静脉期（50～60 s）及平衡期（120～180 s）扫描。

1.3 影像学诊断 经 2 位副主任及以上高年资医师审阅。如有异议，则讨论后达成一致。观察指标包括病灶边缘与胰腺夹角或与胰腺延长线夹角（>90°为钝角、<90°为锐角）、胰胰腺走行（腺偏离正常解剖位置即走行改变）、胰腺“蛇吞蛋”征（胰腺内或周围病变压迫胰腺实质，胰腺被撑开样改变）、病变最大直径位置（分为胰腺主体内、外两类）、胰管是否扩张（胰管直径>2 mm 为扩张、≤2 mm 为不扩张）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胰腺及胰周囊性病变影像学比较 两组患者病变与胰腺夹角、病变最大直径位置、“蛇吞蛋”征、胰管扩张情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；而在胰腺走行方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 胰腺内囊性病变的影像学表现 本组胰腺内囊性病变34例，包含8种不同组织学类型，不同类型病变的发生部位、性别比、有无出血或钙化、平扫及强化特点见表2 及图1～3。

表1 胰腺及胰周囊性病变相关影像学表现比较[例（%）]

表2 胰腺内囊性病变一般情况及影像学特征

图1 男，40 岁，胰腺假性囊肿。CT 增强扫描动脉期囊液信号不均，可见分层（箭），胰尾部可见“蛇吞蛋”征（箭头，A）；门静脉期冠状位重建病变最大直径位于胰腺内（箭头，B）

图2 女，54 岁，寡囊型浆液性囊腺瘤。T2WI 见胰头区囊性病变（箭，A）；T1WI 增强囊壁轻度强化，囊壁周围可见2 枚小囊肿（箭），病变与胰腺夹角为钝角（箭头，B）

图3 女，30 岁，黏液性囊腺瘤。T1WI 横断位平扫见胰尾部低信号（箭，A）；T1WI 横断位增强扫描后可见“蛇吞蛋”征（箭，B）；病变中心粗分隔延迟强化（箭，C）

2.3 胰周囊性病变的影像学表现 本组胰周囊性病变14例，其中神经鞘瘤3例，2例位于胰腺后方，起源于脊神经根；1例位于右侧腹腔，起源于腹腔神经节，此病灶几乎完全囊变，呈均匀长T1 长T2 信号，增强后囊壁可见轻度延迟强化。淋巴管瘤4例均起源于淋巴管，其中2例位于胰头右前方腹腔内，2例位于腹膜后间隙。4例病变均有分隔，MRI 囊液成长T1长T2 信号，增强后囊壁及分隔可见轻度强化。囊性畸胎瘤4例，病灶均位于腹膜后，起源于多功能生殖细胞，肿块内可见脂肪、软组织及钙化密度，增强后实性部分可见均匀轻度延迟强化。胃间质瘤囊变1例起源于胃底，囊壁可见少许实性软组织结节且延迟强化（图4）。嗜铬细胞瘤囊变2例均起源于左侧肾上腺，少许实性位于边缘且明显强化（图5）。

图4 男，50 岁，胃间质瘤。CT 示胰腺体尾旁囊性病变，动脉期轻度强化（箭，A）；MRI T1WI 增强囊壁实性成分强化（箭，B）；T1WI 冠状位增强可见病灶与胰腺夹角为锐角（箭，C）

图5 女，64 岁，左侧肾上腺嗜铬细胞瘤。CT 增强动脉期病灶边缘实性成分明显强化（箭，A）；病变与胰腺的夹角为锐角（箭头，A、B）；门静脉期病灶边缘实性成分强化程度减低（箭，B）；病变的最大直径位于胰腺外（箭，C）

3 讨论

胰腺及胰周囊性病变相对少见，但种类繁多，尤其当病变囊性成分较多时，影像学表现有重叠，临床诊断有一定的困难。近年，影像学对胰腺囊性病变的检出率明显升高[3]。CT 及MRI 可以较好地显示病变的部位、形态及与周围组织的关系。MRI 对囊壁、囊内分隔及壁结节的显示优于CT；CT 在判断脂肪及钙化方面有独特的优势。两者结合可为临床进一步诊疗提供帮助。

3.1 胰腺内、外囊性病变的鉴别 胰周，尤其是体积较大或浸润性病变较难与胰腺来源的病变鉴别，除非与胰腺之间存在明显的界面[4]。本研究主要从病灶最大直径位置、病灶与胰腺夹角、胰腺走行、胰管扩张程度、胰腺“蛇吞蛋”征等方面鉴别胰腺及胰周囊性病变。①病灶最大直径位置：本研究胰腺组大多数（61.8%）病变最大直径位于胰腺内，呈膨胀性生长，38.2%的病变最大直径在胰腺外，可能与部分病灶较大或呈外生性生长有关；胰周病变主体常位于胰腺外。本研究中胰周组 85.7%的病变最大直径位于胰腺外，2例（14.3%）病变最大直径位于胰腺内，其病变体积均较小，可能张力较大，局部突入胰腺内。②病变与胰腺夹角：胰周病变对胰腺实质有压迫，局部与胰腺常成锐角。本研究中胰周组85.7%的病变与胰腺夹角为锐角，2例（14.3%）病变与胰腺夹角为钝角，均为淋巴管瘤，可能与其匍匐性生长方式有关。胰腺内病变膨胀性的生长方式使得病变与胰腺形成钝角多见。本研究中胰腺内组67.6%的病变与胰腺夹角为钝角，32.4%的病变与胰腺夹角为锐角，这可能与部分病变以外生性生长为主有关。③胰腺走行：胰周病变对胰腺压迫程度较重时，对胰腺产生推移，其走行容易发生改变。本研究中胰周组与胰腺组对胰腺走行改变差异无统计学意义，可能与本组病例多为囊性病变、质地较软有关。④胰管扩张：胰腺本身发生病变时易压迫或侵犯胰管使得胰管扩张。本研究中胰腺组58.8%的病变胰管扩张，而41.2%的病变胰管不扩张，这可能由于本研究多为质地较软的囊性病变有关，且部分病变以外生性生长为主；胰周病变不容易压迫或侵犯胰管，胰管一般不扩张（78.6%），21.4%的胰周病变胰管扩张，这些病变均与胰头关系密切，可能压迫主胰管造成远端胰管扩张。⑤“蛇吞蛋”征：为胰腺内病变较特征性的表现。本研究中胰腺组 61.8%的病变见“蛇吞蛋”征，与既往报道相符[5]；13例（38.2%）病变未见此征象，其中8例体积较大，5例位置表浅，呈外生性生长，推测“蛇吞蛋”征可能与病变体积、生长方式及位置有关；胰周组92.9%的病变无“蛇吞蛋”征，仅1例（7.1%）畸胎瘤有此征象，可能由于肿瘤较硬，突入胰腺体尾部。

3.2 胰腺及胰周囊性病变的影像学诊断 本研究胰腺囊性病变中，假性囊肿80%为男性，60%既往有急性胰腺炎病史，并可见液-液分层，与既往研究一致[6]。本组IPMN 中女性占33.3%，男女之比约为3∶2，病变沿胰管分布呈葡萄串状，与既往报道相符[7]。SPN 好发于育龄期女性，多见于胰腺体尾部[8]。本组病例均为女性，且80%位于体尾部；囊性SPN 较少见，假包膜为其特征性表现[8-9]。本组SPN 中80%的病变有假包膜。SCN 好发于中老年女性[10]，本组SCN 均为中老年女性。SCN 在病理上微囊型和寡囊型常见，微囊型最多见，由多个无数小囊构成。本组中2例见星芒状瘢痕和钙化灶。寡囊型一般容易误诊为 MCN。本研究中2例寡囊型SCN 均可见沿囊壁排列的微小囊肿，这种表现较MCN 具有特异性。MCN 瘤体内分隔及壁结节均较 SCN 多见。本组 MCN 均可见分隔及壁结节，增强后囊壁、分隔及壁结节呈中度强化，与以往报道一致[11]。本组中 1例 MCN 可见蛋壳样钙化，蛋壳样钙化对MCN 诊断有特异性[12]。PNET 为富血供肿瘤，囊变较少见，本组1例病变发生囊变坏死，呈环形车轮状强化，与既往报道类似[13-14]。

胰周囊性病变中神经鞘瘤较罕见，容易发生囊变，有完整的包膜，呈延迟性强化[15]。本组1例神经鞘瘤几乎完全囊变，囊壁见极少量的肿瘤实性成分，容易误诊为囊肿。因此，当囊壁伴有实性成分时应多考虑非囊肿性病变。囊性淋巴管瘤体积较大。本组3例直径均大于10 cm，病变不侵犯周围组织，肿块常沿周围组织间隙呈匍匐性生长[16]。

总之，病变与胰腺夹角、胰腺“蛇吞蛋”征、胰管扩张、病变最大直径位置等特征可有助于胰腺内、外囊性病变的鉴别诊断。本研究的局限性在于部分囊性病变病例数相对偏少。未来需扩大样本量进一步总结其影像学特点，可能有助于不同病种的鉴别诊断。