杨元元 苏丽清 刘 晶 周德生 葛金文 胡 华△
(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙410007)
急性缺血性脑卒中(AIS)是世界范围内残疾和死亡的第三大主要原因,我国急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中类型的60%~80%[1],发病以中老年为主,且随着社会人口老龄化进展,我国脑血管病患者呈明显增加趋势,AIS已成为我国疾病的主要死因之一。古代文献对中风的治疗早有记载,广泛运用针刺疗法、中药汤剂、熏蒸熏洗、艾灸、推拿等,临床疗效明显、副作用小,沿用并发展至今。针药结合治疗AIS在临床上广泛运用,对改善AIS患者预后具有重要意义,在一定程度上可减轻低、中等收入患病家庭负担,缓解社会经济压力。
1.1 文献入选标准 1)随机对照临床试验。2)AIS患者,年龄、性别、梗死部位不限,疗效判定参考《各类脑血管疾病诊断要点》或《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1];神经功能缺损评分采用美国国立卫生院神经功能缺损评分标准。3)治疗组采用针刺加常规西医治疗加中药汤剂、中成药、其他西药等,对照组采用常规西医治疗或联合其他西医治疗。4)发病于2周内。5)各组病例数≥30例。6)排除脑出血、出血性脑梗死及患有严重并发症的患者。7)中文或英文文献。排除标准:1)综述、报告、理论、动物实验和细胞组织研究;2)重复发表或数据不完整的文献。
1.2 文献检索 通过检索 CBM、CNKI、VIP、WF、The Cochrane Library、Embase、PUBMED 的中英文文献,从2013年1月至2018年2月检索。检索方法采用中英文检索词进行自由词与主题词相结合的方式进行检索,并根据具体数据库调整,结合手工检索中医及针灸学相关的杂志,分别按照纳入及排除标准进行文献筛选并提取资料。以中文检索为例,中文检索词包括:针药结合、针刺、急性缺血性脑卒中、急性脑梗死、系统评价、Meta分析、随机对照试验。具体检索策略为:(针药结合OR针刺)AND(急性缺血性脑卒中OR急性脑梗死)AND (系统评价OR Meta分析)AND随机对照试验[2]。结局指标:1)疗效结局指标。2)神经功能缺损评分;3)日常生活能力评分;4)安全性结局指标。
1.3 文献数据提取及质量评价 通过阅读文献题目和摘要,或阅读全文,根据纳入及排除标准筛选文献提取资料。依据Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行质量评价。
1.4 统计学处理 Meta分析应用RevMan 5.3版软件对所收集的数据进行统计分析。采用χ2检验分析统计学异质性,Cochrane系统评价中对各试验结果进行异质性检验,且对亚组中存在低质量研究时进行敏感性分析。
2.1 入选文献资料 见表1。在CBM、CNKI、VIP、WF 4个数据库中总共检索到674篇文献,根据纳入标准及排除标准最后纳入26篇文献[2-27]。共纳入2 275例患者,其中试验组1 146例,对照组1 129例,年龄35~85岁,平均约64岁。所有研究都有基础常规治疗,如神经保护、改善脑血循环、抗血小板聚集、抗凝、脱水、降压、降糖等处理。
2.2 文献质量评价 见图1。依据Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行质量评价,所有的研究均是随机方法分组,其中 2 项研究[2,11]明确说明由就诊先后及入院顺序产生,属于高风险;随机数字表法属于低风险;其他偏倚风险不清楚。因为针刺治疗的特殊性,实施过程中难以做到受试者与研究者均不知道患者接受的是什么处理,所以对参与者和实施者及结局评价的盲法都为低风险。纳入文献中有 2项研究[7,22]提及退出与失访,属于低风险,多数研究无法判断高风险或低风险。分配隐藏、发表偏倚及其他偏倚信息不足,风险未知。结果运用RevMan 5.3版软件作图。
图1 纳入文献偏倚风险评估
2.3 临床疗效比较的Meta分析 见图2。共有21项研究进行了临床疗效评定,根据各治疗组药物的不同,分为5个亚组。各亚组之间异质性检验结果,P=0.19>0.1,I2=21%,有统计学同质性,采用固定效应模型。合并效应量(RR=1.27,95%CI[1.21,1.32],Z=10.64,P<0.00001)差异有统计学意义。说明针刺联合常规疗法、针刺加中药汤剂加常规疗法、针刺加中成药加常规疗法、针刺加西药加常规疗法皆优于单一常规西医疗法结论可靠。
表1 入选文献资料
2.4 神经功能缺损评分比较的Meta分析 见图3。共有17项研究进行了神经功能缺损评分,根据各治疗组药物的不同,分为5个亚组。各亚组之间异质性检验结果,P<0.00001<0.1,I2=88%,有统计学异质性,选用随机效应模型。 合并效应量(WMD=-2.52,95%CI[-2.97,-2.07],Z=10.98,P< 0.00001)差异有统计学意义(图3)。 敏感性分析:试去掉其中 3 项研究[9,14,26]后再次进行Meta分析,敏感性分析结果一致,说明针药结合治疗急性缺血性脑卒中在改善神经功能缺损方面优于对照组的结论可靠。
图2 针药结合治疗AIS疗效比较的Meta分析森林图
图3 针药结合治疗AIS神经功能缺损评分比较的Meta分析森林图
2.5 日常生活能力评分比较的Meta分析 见图4。共有18个研究对日常生活能力进行评分,根据各治疗组干预药物的不同,分为4个亚组。各亚组之间异质性检验结果,P<0.00001<0.1,I2=95%, 有统计学异质性,选用随机效应模型。合并效应量 (WMD=11.30,95%CI[8.43,14.16],Z=7.73,P< 0.00001)差异有统计学意义。敏感性分析:在纳入的18项研究中,通过逐一排除法发现,排除1项研究[26]后再进行Meta分析,敏感性分析结果一致,说明针刺联合中西医治疗急性缺血性脑卒中在改善神经功能缺损中优于单纯西医常规治疗的结论可靠。
图4 针药结合治疗AIS日常生活能力比较的Meta分析森林图
2.6 安全性比较的Meta分析 见图5。共有6项研究报道了不良反应(皮肤瘀斑、皮疹、头晕、胃肠道反应、乏力,无其他严重不良反应),其中 2 项研究[19,27]未发生不良反应,4 项研究[5,13,24,26]报道了不良反应例数及类型。各研究之间异质性检验结果,P=0.82>0.1,I2=0%,有统计学同质性,采用固定效应模型。合并效应量(RR=1.15,95%CI[0.41,3.22],Z=0.27,P=0.78)差异无统计学意义。
图5 针药结合治疗AIS安全性比较的Meta分析森林图
AIS的临床治疗中,由于溶栓时间窗的限制,仅有少数患者(2%~7%)可从中受益[28],绝大多数患者超过时间窗而采用常规治疗。临床上针刺可诱导神经再生,而改善AIS患者神经功能缺损;可改善大脑皮层运动功能区血液循环,达到改善血瘀状态从而改善患者症状;还可通过增加自噬体数量与自噬强度达到保护神经元的作用。有学者提出超早期针刺治疗通过改善AIS患者脑血供及脑代谢,减轻炎性反应,在一定程度上可延长溶栓治疗时间窗,治疗前景可观。
本系统评价共纳入26项研究对针药结合治疗AIS的临床疗效性及安全性进行系统评价。Meta分析结果显示:针药联合治疗急性缺血性脑卒中的临床治疗总有效率较对照组提高19.5%;针药结合组患者NIHSS量表评分较对照组降低2.52分;针药结合组患者BI评分比对照组提高11.3分,由此可推测针刺治疗AIS具有一定的疗效。尽管纳入Meta分析的26项研究在NIHSS、BI评价中均存在异质性,但所有纳入的研究均采用了随机对照研究及平行设计,并且通过敏感性分析结果一致,说明针药结合组的可行性和有效性。
本系统评价按循证医学方法对针药结合治疗AIS结果进行定量合成,发现纳入文献有许多不足:1)有13项研究对随机方法无说明,2项研究随机方法按就诊先后、入院顺序,易受人为干预影响,可能导致选择偏倚;2)针刺本身的局限性,无法做到盲法,加上针刺操作的主观性较强,难以量化与标准化,且针刺刺激量的不确定性,易致选择偏倚、实施偏倚和报告偏倚;3)大部分研究未对随访、退出、不良反应情况进行描述,且分配隐藏、发表偏倚及其他偏倚未提及;4)纳入的原始文献质量不高,未检索到英文文献及其他外文文献,且都为小样本随机对照研究,阳性结果发表偏多,可能导致本文结论的证据等级偏低,易对临床实践造成误导。综上所述,本次系统评价结果表明,针药结合治疗AIS可提高患者疗效,改善神经功能缺损,提高患者日常生活活动能力,但仍需尽量克服临床研究中存在的问题,开展多中心、大样本、高质量的随机对照试验来验证其疗效。