重庆市2016-2017年非结核分枝杆菌流行状况分析

罗 明，张汇征，李 桓，陈耀凯，李同心，张 珍，李 坤，李俊刚，王 静，严晓峰

(重庆市公共卫生医疗救治中心：1.中心实验室；2.质管科；3.感染科；4.药剂科；5.检验科；6.结核科，重庆 400036)

非结核分枝杆菌(NTM)曾被称为非典型分枝杆菌，是指除结核分枝杆菌复合群(包括结核、牛、非洲和田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌的总称[1]。NTM种类众多，目前已发现191种，分为13个亚种(http://www.bacterio.net/mycobacterium.html)。NTM是条件致病菌，目前尚没有NTM在动物与人、人与人之间相互传播的证据，通常认为人是从环境中感染的NTM，水和土壤是重要的传播媒介[1-3]。NTM感染以慢性肺病最为常见，目前已有文献报道的可引起肺部疾病的NTM约有40余种[1,4-5]。

NTM感染极易被误诊为结核分枝杆菌(MTB)感染，且NTM可与MTB混合感染，更增加了诊治的难度[1,6-7]。近年来，随着世界范围内结核疫情的下降，NTM疫情却呈上升趋势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题[8-9]。本研究回顾性分析了本中心检验科2016-2017年分离培养的NTM对抗结核药物的药敏试验结果，以期为今后的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1菌株来源 所有NTM菌株均来源于2016年1月至2017年12月本中心就诊患者的标本经培养和菌种鉴定为NTM的阳性培养物。标准菌株为中国疾病预防控制中心结核病实验室提供结核分枝杆菌H37Rv.

1.2仪器与试剂 MGIT分枝杆菌培养管及营养添加剂、PAN-TA 杂菌抑制剂均购自美国BD公司。改良罗氏培养基、菌种鉴定使用对硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)鉴别培养基和药敏试验所用分枝杆菌药敏检测试剂盒均购自珠海银科医学工程有限公司。

1.3方法

1.3.1菌种鉴定 采用改良罗氏培养基和MGIT 960进行结核分枝杆菌分离培养，阳性菌株用PNB、TCH鉴别培养基进行分枝杆菌菌种初步鉴定，以PNB/TCH均生长判定为NTM[10]。

1.3.2药敏试验 采用绝对浓度法，参照《结核病诊断实验室检验规程》和银科公司分枝杆菌药敏检测试剂盒操作说明书对15种抗结核药进行最低抑菌浓度(MIC)药敏检测，并用H37Rv标准菌株作为质控[10]。将阳性菌研磨后用试剂盒配套稀释液配制成1 mg/mL悬浊液，10倍稀释至10-2mg/mL，每孔用滴管滴加200 μL。15种药物分别为链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RIF)、乙胺丁醇(EMB)、左氧氟沙星(LFX)、阿米卡星(AMK)、卷曲霉素(Cm)、丙硫异烟胺(Pto)、力克肺疾(PI)、莫西沙星(MFX)、对氨基水杨酸(PAS)、克拉霉素(Clr)、利福布丁(Rfb)、利奈唑胺(LZD)和氯法齐明(CFZ)，各药物的浓度梯度设置见表1。参考WHO推荐标准和珠海银科公司敏感性判定标准设置敏感性判定标准。见表2。判定标准为菌株可在该药物浓度的培养基中生长判定为低耐/高耐[11]。

表1 药敏试验药物浓度梯度

表2 药敏试验判断阈值

2 结 果

2.1NTM分离率 2016-2017年分枝杆菌培养阳性4 965例，分离NTM 283例；其中2016年分枝杆菌培养阳性2 350例，分离NTM 110例，占4.68%；2017年分枝杆菌培养阳性2 615例，分离NTM 173例，占6.62%。见表3。

表3 2016-2017年NTM分离情况

2.2各类型标本NTM分离情况 283例NTM中痰液中分离227例，占80.21%；支纤镜灌洗液分离24例，占8.48%；其他标本中胸水分离6例，脓液分离5例，脑脊液分离4例，粪便3例，血液和尿液各分离2例，穿刺液、腹水和咽拭子各1例，另有7例标本类型不清或未标明。见表4。

2.3NTM感染者性别、年龄分布 男性NTM感染者多于女性，性别比例为1.77∶1，20岁以下和80岁以上感染者少见，主要集中于20～60岁，其中40～50岁者最多，而50～60岁者男女比例接近1∶1，其他年龄段感染者性别比例变动较大。见表5。

2.4NTM耐药情况 4种一线药物中耐药比例最高者为INH，2年的高耐药比例均超过90.00%；二线药物中耐药率最高者为PI和PAS，2年的高耐药比例均超过了90.00%。最敏感的药物为Clr，敏感率超过70.00%。对比2年的药敏结果，EMB、MFX和Rfb的高耐药比例呈下降趋势，LZD的敏感比例明显下降而高耐药比例则明显上升。见表6。

表4 各类型标本NTM分离情况(n)

表5 NTM感染者性别及年龄分布情况

表6 2016-2017年NTM药敏试验结果[n(%)]

3 讨 论

近年来，NTM疫情呈上升趋势[8-9]。由于NTM与MTB的细菌结构的相似性，NTM抗酸染色也呈阳性；且NTM与MTB的菌体成分和抗原具有相似性，而仅仅是NTM的毒力较MTB弱，所以，NTM感染的病理表现、全身中毒症状和局部损害表现与结核很难鉴别[1]。另外，部分NTM对一种或多种抗结核药物天然耐药，所以，当NTM感染误诊为结核后仍采用抗结核标准方案治疗则会导致治疗的延误，病程的延长，预后不佳，并有可能导致治疗失败[12]。

目前，大多数国家不强制报告NTM感染，导致难以掌握某个国家和地区的具体资料和数据。就已有的研究来看，加拿大、美国、德国和我国台湾等国家和地区NTM感染患病率或致死率均在上升，尽管不同国家、地区NTM传染率差异较大，但均呈上升趋势[13-16]。我国尚未有大样本量NTM流行病学调查资料，但历次结核病流行病学调查显示，我国NTM感染也呈明显上升趋势，NTM分离率从1990年的4.90%，上升至2000年的11.10%，而2010年分离率高达22.90%[17]。

重庆市是中国第4个直辖市，为西南地区中心城市，现有人口3 200余万，辖38个区县，地区发展不平衡，山区多，贫困人口多。近年来，每年新发结核病24 000多例[18]。目前尚鲜见关于重庆市NTM流行趋势的研究，仅有的一些研究主要为鉴定方法学的比较、病例分析和影像学研究[19-24]。

本研究首次基于较大样本量分析了重庆市近年来NTM的流行情况，结果显示，2016-2017年重庆地区NTM总体分离率为5.70%，但2017年的分离率较2016年略有上升，总体来看远低于2010年全国结核病流行病学调查和广州市20.00%的分离率，与南京市胸科医院的分离率接近[17,25]。与临近的地区比较，低于四川和湖南接近10.00%的比例，而高于湖北和陕西的分离率[26-29]。各种标本中以呼吸道标本痰和纤支镜灌洗液中分离到的NTM最多，与青岛的分离情况一致[30]，显示目前NTM主要以呼吸道感染为主。但同时也需注意，呼吸道标本分离的NTM并不一定意味着致病，也有可能是呼吸道定植或标本污染，因此，临床医生应结合患者表现审慎分析[31]。

与其他地区的调查一致，重庆NTM感染者也呈现男性明显多于女性的特点，但有所不同的是，重庆的患者较多集中于20～60岁年龄段，较广州及江浙的研究结果明显偏低，但与湖北的结果类似[25,28,32-33]。药敏试验结果显示，重庆的NTM呈高度耐药，对大多数抗结核药物均表现出较高的耐药性，尤其是INH、PAS和PI，耐药率接近100%，提示临床医生对疑似NTM患者不宜考虑使用这3种药物；同时本研究结果也显示，Clr仍是治疗NTM病的首选药物，超过2/3的NTM对Clr敏感，如提高用药剂量，可考虑低耐药的菌株也可使用Clr，则有85.00%的NTM可使用该药。有趣的是，对比2年的药敏试验结果，EMB、MFX和Rfb的高耐药比例呈下降趋势，分析其原因或许是因为这2年分离的NTM菌种有所不同，因本研究未进行进一步的分子鉴定，其具体原因尚有待于以后的进一步研究，这也是本研究最大的缺憾。但本研究结果也提示，EMB、MFX和Rfb在治疗NTM感染中仍具有相当的应用价值，尤其是MFX，考虑到结核治疗中也有专家提出以2 mg/mL作为MFX的耐药阈值，如此则有60%～80%的NTM对其敏感[34]。而同样作为较新的抗结核如LZD和CFZ而言，LZD的高耐药率在2017年明显升高，或许与LZD越来越多地用于治疗耐受药结核病(MDR-TB)和广泛耐药结核病(XDR-TB)有关，而CFZ的高耐药率2年均在40.00%以上，提示对这2种新药的使用应谨慎。

通过本研究，初步得出了重庆地区NTM的流行率和耐药趋势，但限于回顾性分析可能存在的种种不足，如由于当时医院设备人员的不足而未进行NTM的分子菌种鉴定，鉴定手段单一可能导致其中一部分NTM的误诊等，因此，本研究未能弄清重庆市主要流行的NTM种类，同时本研究难免会有部分偏倚，尤其是基于单个结防机构而非基于人群的数据有可能会导致NTM的分离率偏高，而这应是国内此类研究普遍存在的问题[26]。随着中国人口的老龄化加剧，糖尿病患者和其他免疫抑制患者如器官移植、人类免疫缺陷病毒感染者等的增多，NTM在我国的感染趋势有可能会进一步提高。通过本研究结果再次说明了加强实验室分子诊断和药敏试验的能力和水平，对更好地控制结核与NTM感染具有至关重要的作用。

4 结 论

重庆市NTM分离率低于全国平均水平，感染人群多为青壮年，且耐药率高，应加强实验室分子诊断和药敏试验的能力和水平，以更好地控制结核与NTM感染。