2013-2016年重庆市耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌耐药性分析

王 詝,孙 珊

(重庆医科大学附属第一医院检验科,重庆 400016)

肠杆菌科细菌是医院感染的主要致病菌，碳青霉烯类药物因其抗菌谱广、抗菌作用强，对超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC酶)高度稳定，对多重耐药革兰阴性菌感染疗效确切[1]，已成为治疗革兰阴性菌感染，特别是肠杆菌感染最强效β-内酰胺类药物[2]。但随着碳青霉烯类药物的广泛使用，国内外频频出现耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)的文献报道[3-4]，导致临床抗感染治疗面临严峻的考验。但不同地区对CRE的报道不一[5-7]，为进一步了解重庆地区CRE的分布特点、耐药性及发展趋势，本研究对2013-2016年重庆市分离的CRE进行了回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1菌株信息来源 收集2013-2016年重庆市59家医院分离的CRE菌株数据信息，剔除同一患者相同部位的重复分离菌株，共4 694株。

1.2药敏试验及质量控制 采用美国临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐的纸片扩散法，微量肉汤稀释法或E-Test法进行药敏试验。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，按2016年版CLSI M100-S26标准判读结果。

1.3数据处理 严格审核重庆市59家医院药敏试验结果，剔除不合格数据，处理后的数据采用WHONET5.6软件对数据进行分析。

2 结 果

2.1CRE检出情况 2013-2016年临床共分离肠杆菌科细菌159 800株，其中CRE 4 694株，分离率为2.9%，CRE检出率呈逐年增加趋势。见表1。4 694株CRE中排名前5位的是肺炎克雷伯菌(1 748株，37.2%)、大肠埃希菌(1 216株，25.9%)、阴沟肠杆菌(891株，19.0%)、产气肠杆菌(292株，6.2%)和弗氏柠檬酸杆菌(135株，2.9%)。CRE的主要标本来源为痰液、肺泡灌洗液等下呼吸道标本(2 521株，53.7%)，其次为尿液(798株，17.0%)、血液(282株，6.0%)、分泌物(268株，5.7%)、脓液(160株，3.4%)、胆汁(90株，1.9%)等。

表1 2013-2016年肠杆菌科细菌及CRE检出率比较

2.2CRE对抗菌药物的耐药性

2.2.12013-2016年CRE对抗菌药物的耐药趋势变化 4 694株CRE菌株对阿米卡星的耐药率最低，为23.2%，其次是复方磺胺甲噁唑(55.4%)、环丙沙星(55.5%)和庆大霉素(56.3%)，其余抗菌药物耐药率均高于60.0%。CRE对阿米卡星耐药率明显低于庆大霉素，且这2种氨基糖苷类药物在2016年耐药率陡然上升，此外，CRE对头孢吡肟的耐药率也在2016年呈明显增加。且2013-2016年CRE对美洛培南的耐药率表现出明显的逐年增加趋势，从2013年的65.5%增加至2016年的84.8%。见表2。

表2 2013-2016年CRE对抗菌药物的耐药率和敏感率比较(%)

表3 主要CRE菌种对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

注：n表示药敏试验菌株数，-为天然耐药

2.2.2CRE主要菌种耐药率 2013-2016年每年CRE分离前3位的细菌均为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。阴沟肠杆菌对头孢吡肟的耐药性(70.2%)明显低于大肠埃希菌(87.1%)和肺炎克雷伯菌(80.9%)，大肠埃希菌对复方磺胺甲噁唑及环丙沙星的耐药率(69.0%，78.0%)明显高于肺炎克雷伯菌(49.9%，52.9%)和阴沟肠杆菌(53.0%，42.0%)；3种细菌中肺炎克雷伯菌对阿米卡星的耐药性最高，为28.1%，其次为阴沟肠杆菌(21.8%)，大肠埃希菌对阿米卡星的耐药率(15.8%)最低。见表3。

表4 不同年龄人群CRE抗菌药物的耐药率 和敏感率比较(%)

2.2.3不同年龄人群CRE分离株耐药情况 将4 964株肠杆菌科细菌的来源人群分为儿童(1～14岁)、成人(>14～<65岁)和老年人(≥65岁)。儿童对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素和环丙沙星的耐药率明显低于成人，但对哌拉西林和亚胺培南的耐药率明显高于成年人；成年人对常见抗菌药物的耐药率除头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星外，均低于老年人。见表4。

3 讨 论

3.1国内外及本地区CRE流行概况 多重耐药菌的出现已成为21世纪全球公共卫生面临的巨大威胁之一，相关数据表明[8]，CRE已从原来的散发状况过度为国际流行的耐药菌株，使临床抗感染治疗面临极大挑战。本研究结果显示，CRE检出率为2.9%，仅对阿米卡星的耐药率低于30.0%(23.2%)。有作者推荐临床在治疗CRE引起的感染时可根据药敏试验结果联合选用氨基糖苷类药物和其他抗菌药物,如黏菌素或替加环素[9]，与本研究结果相符。在中国细菌耐药监测网(CHINET)细菌耐药监测网研究中，2005-2015年耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(CR-KPN)检出率从最开始的3.0%上升到15.0%[10]；在2016年全国细菌耐药监测报告中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为8.7%，本研究159 800株非重复肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯对碳青霉烯类的耐药率为4.0%(1 748/43 701)，明显低于CHINET细菌耐药监测网和全国细菌耐药检测网的数据，说明重庆地区对碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌控制良好，可能与本数据来源中二、三级医院数量占比及本地区抗菌药物临床应用专项整治活动取得一定成效有关。但CRE分离率仍有缓慢增加的趋势，应继续加强对CRE的监测。

3.2不同组别来源CRE对抗菌药物的耐药性结果分析 美国疾病预防控制中心(CDC)关于CRE的防控指南指出，CRE一般不在健康人群中传播，主要在住院患者中播散，尤其是使用呼吸机、导尿管及静脉插管的高危人群[11]；国内也有研究表明，CRE细菌感染来源最高的是呼吸道感染，其次是尿路感染和血源感染[12]。与本研究中CRE的标本来源分布前3位一致，同时，也提示临床对此类患者需高度重视，在开放性操作时需特别注意卫生消毒规范。本研究对血液标本来源中的CRE进行耐药性分析发现，其对哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦和美洛培南抗菌药物的耐药率(分别为93.5%、86.9%、84.2%)明显高于总体CRE的耐药率(分别为81.5%、64.4%、75.9%)。本研究在分析不同年龄段的CRE分离率时发现，老年人群CRE分离率(3.9%)高于成人(3.1%)和儿童(1.6%)，可能与老年患者有老龄化基础性疾病，免疫力低，使用过多的抗菌药物有关。可能由于临床医生对不同人群的用药方式存在差异性，不同年龄段也呈现出不同的耐药率特点，如儿童分离的CRE菌株对阿米卡星的耐药率明显低于成人和老年人，而对亚胺培南和美洛培南的耐药率高于成人及老年人。

3.3实验室检测建议 在总体CRE中肺炎克雷伯菌占比最高，耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌(CRE-KPN)对亚胺培南的耐药率(82.9%)也明显高于总体CRE对亚胺培南的耐药率(77.2%)，因此，监测本地区CRE耐药趋势变化时应特别关注CRE-KPN的检出和耐药情况。有研究表明，具有高黏液表型的菌株更易引起一些特殊的侵袭性感染，如肝脓肿、脑膜炎、脓胸、眼内炎等[17]。因此，为尽早对患者进行有效的治疗，控制严重侵袭性感染的发生，建议实验室在开展肺炎克雷伯菌耐药性检测的同时还应特别注意其黏液性状和毒力基因，及时将检测结果反馈给临床医生和医院感染科，以便采取有效的感染防控措施，以遏制此类耐药菌株在医院大范围的传播流行。

4 结 论

重庆地区CRE检出率近年来存在缓慢增加趋势，不同菌种及不同年龄段分组中对大部分常规药物呈高度耐药性，且对少数抗菌药物的耐药性表现出一定差异性，建议临床医生在使用抗菌药物时关注本地区和本医院的耐药情况，综合考虑感染部位、感染人群慎重选择碳青霉烯类抗菌药物，医院感染科也应随时关注各科室CRE的分离情况，采取有效措施预防医院感染，遏制耐药菌传播。

(致谢：感谢重庆市细菌耐药监测网成员医院的支持(排名不分先后)：重庆市长寿区人民医院、重庆市大足区人民医院、重庆市江津区中心医院、重庆市院彭水苗族土家族自治县人民医院、重庆市万盛经开区人民医院、武警重庆总队医院、重庆市武隆区人民医院、秀山土家族苗族自治县人民医院、重庆市永川区人民医院、重庆市永川区中医院、重庆市渝北区人民医院、重庆嘉陵医院、重庆南桐矿业有限责任公司总医院、重庆三峡中心医院、重庆市巴南区人民医院、重庆市第一人民医院、重庆市垫江县中医院、重庆市东南医院、重庆市涪陵中心医院、重庆市合川区人民医院、重庆市红十字会医院(江北区人民医院)、重庆市急救医疗中心(重庆市第四人民医院)、重庆市九龙坡区人民医院、重庆市九龙坡区中医院、重庆市南川区人民医院、重庆市黔江中心医院、重庆市巫山县人民医院、重庆市中医院、重庆医科大学附属永川医院、重庆市万州区人民医院、重庆市妇幼保健院、重庆市开县中医院、重庆市人民医院、重庆医科大学附属第二医院、重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属儿童医院、重钢总医院、重庆市石柱县人民医院、重庆市沙坪坝区人民医院、重庆市肿瘤医院、重庆医科大学附属大学城医院、重庆市第十三人民医院、重庆市第六人民医院、重庆市第五人民医院、重庆市南岸区人民医院、重庆市第九人民医院、重庆市綦江区人民医院、重庆市潼南区人民医院、重庆市铜梁区人民医院、重庆市荣昌区人民医院、重庆市璧山区人民医院、重庆市梁平区人民医院、重庆市丰都县人民医院、重庆市垫江县人民医院、重庆市开州区人民医院、重庆市奉节县人民医院、重庆市巫溪县人民医院)