小儿先天性心脏病术后神经系统并发症护理体会

姚云霞

（福建省中医药大学附属第二人民医院健康管理中心，福建福州350000）

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），简称先心病，一种常见的先天缺陷，我国发生率病约为为8～12‰，因产检水平的提升，发病率呈下降趋势[1]。绝大多数的先心病都需要采用手术处理，但是手术也存在并发症，神经系统并发症主要是指手术导致的自主神经功能障碍、中枢神经功能障碍，对患儿的康复影响较大，对护理质量管理提出了较高的要求。为进一步提升小儿先天性心脏疾病术后神经系统并发症的防治质量，医院尝试制定落实质量改进措施，取得一定的效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2016年1月～2017年8月，医院功能接收并开展了小儿先心病手术146例，纳入对照组，其中男80 例、女 66 例，年龄（56.1±18.4）个月。简单先心病104例，复杂先心病42例。2017年9月～2018年10月，医院功能接收并开展了小儿先心病手术112例，纳入观察组，其中男 60例、女 52例，年龄（54.7±20.4）个月。简单先心病78例，复杂先心病34例。两组对象年龄、性别、疾病类型差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规术后护理，以病情监测、机械通气管理为主，特别是在术后需要特别注意监测患儿的血氧分压、体温水平，保证氧气供应，避免缺氧，必要时的心电监护，出现心律失常、心肌缺血等心脏并发症的心电图表现，及时通知医师处置。

1.2.2 观察组 神经系统并发症主要见于先心病体外循环的对象，威胁患者的生命安全，因素分析显示，CO2分压过低、红细胞比积、体外循环温度、体外循环时间、主动主动时间、各种原因导致的低氧、缺血、再灌注损伤是出现神经系统并发症的主要原因。因此制定针对性的改进对策：①术后复温控制，控制输液、通气的温度，动态监测核心温度，核心温度上升不超过0.5℃/h，同时进行头部局部降温，温度-2℃～4℃，将脑温控制在33℃-35℃，肛温控制在 33～34℃，对症处理肌颤等不良反应，预防颅内并发症，治疗结束后，撤掉治疗仪，每小时上升不超过0.5℃，复温6～12h[2]；②密切的病情监护，及早发现异常，术后早期72h的视频脑电图长程监测，出现脑电图异常通知医师处置；③术后减少不良刺激，控制应激，特别是年龄较小的婴幼儿，需要加强睡眠保护、体位管理、疼痛预防，以减轻不良刺激，从而降低患儿的应激水平，预防缺氧、低氧；④提高机械通气的管理水平，集束化机械通气护理，机械通气集束管理内容包括密切的规范气管插管以及面罩佩戴、呼吸参数管理、吸痰管理、口腔护理、撤机管理，预防医院感染，对于发热的对象，积极退热，加强惊厥的预防，加强水电解质的监测，预防脱水，严格记录输入量；⑤术后病情平稳后，抬高床头15℃，以利于脑灌注的改善，减轻颅内压力。

1.3 观察指标

神经系统并发症，包括缺氧缺氧性脑病、脊髓损伤、癫痫、膈肌麻痹、喉返神经损伤、心脏自助神经功能障碍相关并发症等，低氧血症、代谢紊乱发生情况。

1.4 统计学处理

神经系统并发症发生情况比较采用四格χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

观察组神经系统并发症合计发生率低于对照组，观察组低氧血症、代谢紊乱发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 观察组与对照组神经系统并发症发生情况、低氧血症以及代谢紊乱发生情况[n(%)]

3 讨论

小儿先心病发生率呈下降趋势，但是因手术治疗技术水平的进步、围生期保健水平的提升，复杂心脏病的占比仍然较高，许多患者需要进行体外循环手术。先心病的术后神经系统并发症发生率存在较大的个体差异，国外报道发生率在1%～10%之间，国内的发生率可以达到1%～20%，本组对象的发生率13.7%，处于较高水平，绝大多数为普通的缺氧缺血性脑病，表现为轻微的认识、意识障碍，嗜睡，心脏自主神经神经功能损伤，主要表现为心律紊乱、低心排等[3]。先心病术后神经系统并发症发生机制较复杂，各种原因导致的直接间接灌注不良、再灌注损伤是直接原因。以脑损伤为例，先心病手术循环会影响脑灌注，从而导致脑损伤，绝大多数的病情较轻，疾病严重程度与麻醉方式、体外循环方式、停循环时间、体温等因素有关，复杂心脏病手术的并发症发生率更高，这与手术时间更长、体外循环使用更为普遍等因素有关。脑损伤也可见于继发的微血管瀑布样炎症反应、术后通气不良、颈部屈曲等，体温变化、肠道炎症引起的内毒素释放都可能引起炎症反应，从而影响脑灌注[4]。心脏自主神经功能障碍也与病情、手术的操作技术水平、术中阻断时间等因素有关，绝大多数并发症对象术前心功能状态较差，术后呼吸机使用时间长，内环境紊乱特别是低氧血症、代谢紊乱是导致心脏自主神经功能障碍的重要诱因。

为此，医院尝试制定了一系列的针对性的改进措施。首先：重视术后复温控制，特别是重视脑亚低温的治疗，脑局部亚低温处理，可以降低脑代谢、保护血脑屏障、增加能量储存、减少钙离子内流、减少内源毒性物质释放、改变遗传信息传递、抑制神经细胞凋亡，有效的减轻中枢神经细胞损伤，维持颅内代谢平衡，从而降低中枢神经损伤并发症发生风险。梯度体温恢复，有助于核心、体表体温平稳上升，减少肌颤等问题，对于稳定循环、改善微循环灌注具有重要意义。控制术后不良刺激，控制应激水平，可以减少儿茶酚胺类物质的释放，降低心率水平，减轻心脏负担，同时也有助于降低内毒素、炎症水平，减少“瀑布效应”。术后必要的脑电图监测，以及早发现颅内病变，从而采取针对性的改进措施。重视提升机械通气的管理水平，改善通气，特别是那些青紫型先天性心脏病，血氧饱和度低，对机械通气的要求较高，容易出现低氧血症，患儿的组织器官耐缺氧能力也较差。规范化的机械通气管理，可以提升通气质量，降低低氧血症风险，同时还可以减轻患儿的不适感受，降低应激水平，提升撤机质量，可以减少反复加机带来的负面影响[5]。结果显示，观察组对象明显获益，术后神经系统并发症发生率、低氧血症与代谢紊乱发生率显著下降，提示内环境更为稳定，并发症术后护理风险得到控制。

小 结

先天性心脏病术后神经系统并发症发生与手术、病情本身关系较大，但是并非不可预防，术后的代谢紊乱、低氧血症等也与神经系统并发症有关，需要加强管理，维持稳定内环境。