王祖禄：为房颤抗凝出血高危患者加上“安全栓”

文图/《中国医药科学》 费 菲

抗凝治疗比例低是我国临床实践中的一大问题。据估算，我国房颤患者抗凝治疗的比例不到5%～20%。抗凝治疗不足的主要因素有医生对房颤患者抗凝理念的了解不够，更多关注患者的症状和心功能的改变；防治房颤的抗凝药物使用不便，使用华法林需要反复监测患者国际标准化比率（INR），且我国结构多样的饮食易造成对华法林的血药浓度的影响；房颤患者如果不治疗会出现血栓栓塞，而在治疗房颤的过程中未出现血栓栓塞而发生了出血并发症，尤其是致命性出血并发症时，将带来很大的麻烦。中国医师协会心律学分会副主任委员、沈阳军区总医院心血管内科副主任王祖禄教授重点概述了近期备受关注的房颤合并冠心病患者的卒中防治问题。

王祖禄教授指出，2010年ESC 房颤管理指南推荐使用HAS-BLED 评分，总得分越高，房颤患者的大出血风险明显增加，其中危险因素包括高龄（年龄＞65岁）、肾功能不全、药物（同时应用抗血小板药物和非甾体类药物），用药过程中出血或出血高危等。他首先谈到了房颤患者合并冠脉疾病卒中防治的特点。以往的研究表明，10 例急性冠脉综合征的患者中有1～2例房颤，在发生房颤过程中有10%～30%左右的患者合并了冠心病。无论是阵发性、持续性还是永久性房颤患者，其合并冠心病的比例相近（分别为30.0%、32.9%和34.3%），房颤患者合并冠心病患者较为高龄，目前合并冠心病的房颤患者占整体的1/3 左右。临床上冠心病患者还需进行抗栓治疗、PCI 或外科手术等，因此房颤合并冠心症患者的疾病管理非常复杂。

Pilgrim T.等（Eurolntervention，2013） 的研究表明，随访4年发现房颤的患者合并冠心病后全因死亡及心脑血管风险更高。房颤和非房颤的患者尽管都是合并冠心病，但在主要的复合终点上存在明显差别 [Adj HR,95%CI:1.52（1.11～2.09）,P=0.010;Adj HR,95%CI:1.66（1.19～2.34），P=0.003]。该研究发现，房颤患者的主要复合终点（包括全因死亡率、心肌梗死、卒中和出血）风险均明显高于非房颤患者，这是我们经常说的硬终点。在硬终点上可以看到，无论是12 个月内还是长达4年随访，冠心病合并房颤患者与非房颤冠心病患者的预后差别较大，因此更应该重视前者的疾病管理。

房颤与冠心病血栓形成的不同机制导致了治疗方法的不同。抗凝和抗血小板治疗是降低心血管事件高危人群的关键环节和永恒的话题。1846年，德国病理学家Virchow 就提出了形成血栓的3 大因素：血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝。一方面，动脉系统血栓高度依赖血小板，这类血栓的预防可进行抗血小板治疗联合抗凝治疗。冠心病的患者主要易形成动脉系统血栓，其血流速度快，高度依赖性血小板，因此冠心病的标准治疗是抗血小板治疗。无论是单一的抗血小板治疗、双联抗血小板治疗（DAPT），或在某个特殊时期甚至要进行三联抗栓（OAC+DAPT）治疗，即抗血小板治疗再加上抗凝治疗，结果会如何？以往的很多研究总结认为，在此情况下会明显增加出血。

另一方面，静脉系统血栓对血小板的依赖较低，血流速度低，一般以抗凝治疗为主。90%的非瓣膜病性房颤血栓形成于左心耳，是介于动脉和静脉之间。以往的研究中认为，抗凝治疗或抗血小板治疗对血栓防治均有效，相比之下抗凝治疗的效果更好于单一的抗血小板治疗、双联抗血小板治疗（DAPT）。目前越来越多的资料显示，如果用单一的抗血小板治疗，基本对房颤治疗是无效的。瑞典一项十几万例的注册研究发现，单一的抗血小板治疗不能给房颤患者带来获益。房颤患者的抗血小板治疗效果不佳，合并冠心病（尤其在急性冠脉综合征急性期）形成血栓或血栓负荷较高的情况下，需结合抗凝治疗和抗血小板治疗。对于有效性和安全性的利弊权衡非常重要。房颤合并冠心病血栓栓塞的防治以规范抗凝治疗为先，而冠状动脉粥样硬化性疾病尤其合并冠心病需要介入治疗的患者则应进行抗血小板治疗。

□王祖禄：指南倾向于NOAC 和单抗联合治疗以降低出血风险

另外，心腔内血栓对血小板依赖介于动脉和静脉之间，高危患者以抗凝治疗为主，低危患者以抗血小板治疗为主。不同类型血管的剪切率是有差异的，静脉的剪切率为20～200S-1，大动脉的剪切率为300～800S-1，小动脉为500～1600S-1，狭窄动脉为800～10000S-1。房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异，房颤血栓以血浆因素为主（如凝血因子），易发生血栓栓塞并发症、心源性卒中和其他系统栓塞。动脉粥样硬化性血栓以细胞因素为主（如血小板），易形成动脉粥样硬化血栓、非心源性卒中和心肌梗死。

房颤患者合并冠心病的抗栓重点

抗凝药和抗血小板药合用后的抗栓效果怎么样？以往的一些研究发现，冠心病的患者合并房颤或单纯冠心病患者，即使进行了冠心病最佳抗血小板治疗仍有较高的心血管事件风险。在以往的研究中，ATT 协作组16 项试验荟萃分析中将阿司匹林和对照药物进行比较，使用阿司匹林可有助于降低心血管事件，但随访仍有6.7%发生主要心血管不良事件。

CAPRIE 研究、CHARISMA 研究分别针对冠心病或明显的外周动脉粥样硬化、外周动脉闭塞、主动脉炎严重斑块狭窄的血管进行了研究，无论是对比阿司匹林或氯吡格雷单药，还是对比阿司匹林+安慰剂与氯吡格雷+阿司匹林，都未能显示明显的疗效，即风险没有降低，这些基本未发生房颤的患者仍存在心血管事件风险。在单药或双联抗血小板不显示明显疗效的情况下是否可以加上抗凝药物？ 2006年发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的大型国际多中心随机临床对照的CHARISMA 研究观察了两个受试者人群：仅有心血管风险因素但无症状的高危人群和确诊心脑血管、外周动脉疾病的缺血性疾病患者人群，该研究共纳入了15603 例受试者，随机分为两组：氯吡格雷+阿司匹林治疗组（n=7802），或单用阿司匹林治疗组（n=7801）。氯吡格雷+阿司匹林组的主要心血管事件发生率为6.8%，安慰剂+阿司匹林组的心血管事件发生率为7.3%。相对危险性降低了7.1%，无统计学意义（P=0.22）。

1996年发布的CAPRIE 研究最早证实单用氯吡格雷疗效优于阿司匹林。这项随机、双盲、国际性临床研究共纳入新发缺血性卒中、心肌梗死（心梗）或有症状的周围血管病（PAD）患者19185 例，随机分为两组，分别服用阿司匹林325mg/d 或氯吡格雷75mg/d，随访3年的结果显示，在降低动脉粥样硬化性血管疾病患者缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡风险方面，氯吡格雷的疗效优于阿司匹林，其安全性至少与中等剂量的阿司匹林相当。

Hurlen M.等2002年发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的一项多中心、随机对照试验结果显示，非房颤的冠心病患者抗凝联合抗血小板治疗可降低心血管事件。该研究共纳入3630 例心肌梗死后患者，随访分配到3 组，以观察非房颤患者发生急性心肌梗死后三种治疗方案降低心血管事件作用和安全性。一组是华法林单药组（n=1216），一组阿司匹林单药组（n=1206），一组是华法林+阿司匹林组（n=1208），主要终点为由死亡、非致命性梗死复发和血栓栓塞性卒中构成的复合终点。结果显示，在冠心病发生心肌梗死的患者中，华法林单药或联合阿司匹林的疗效优于阿司匹林单药，可显著降低血栓栓塞事件风险（P=0.003）。单从整个疗效比较，华法林加阿司匹林疗效最佳，其次是华法林单药，阿司匹林单药疗效最差。这一结果是基于西方人群的结果。而在以往研究中，中国人群对华法林的获益与西方人群是存在差异的。尽管抗凝联合抗血小板治疗必定是有效的，但同时也要看到出血风险的明显增加，净获益下降。主要的出血风险（包括脑出血、胃肠道出血）都出现明显的增加，所以使用华法林增加的疗效被安全性不佳（出血风险）抵消甚至更差。这也是多年来始终有观点认为，华法林对冠心病患者或外周动脉粥样硬化明显、外周动脉闭塞的患者总体上的获益不大（虽然近期研究公布了阳性结果），不常规推荐华法林+阿司匹林治疗心肌梗死（除非合并房颤）。

随机、安慰剂对照的RE-DEEM 研究旨在观察达比加群在急性冠脉综合征（ACS）二级预防的作用。研究将心肌梗死后的患者分为2 组，给予达比加群或安慰剂，一级终点是主要或临床相关的小出血。结果显示，达比加群的高剂量组复合终点事件发生率明显低于低剂量组，但出血事件呈剂量依赖性升高。即高剂量组有效，但出血明显增加。因此目前针对冠心病的患者抗血小板治疗合并抗凝治疗还存在一定的质疑。

以往有观点对使用达比加群存有顾虑，认为其明显增加心血管事件发生。然而在RE-LY 研究中，无论患者以前是否有冠心病或发生过心肌梗死，或有其他因素，比如，是否接受过心脏搭桥、不稳定型心绞痛（UA）、冠脉介入治疗（PCI）、心脏骤停、心源性死亡，达比加群同样获益，均未明显增加心肌梗死，并非其他个别研究所认为的达比加群略可能增加心肌梗死发生。另外，非心脏手术后有些患者会出现冠脉血栓事件。近期一项MANAGE 研究就是针对1754 名MINS 患者（非心脏手术后心肌损伤35 天内），观察非心脏手术后心肌损伤（MINS）患者的死亡、心梗、卒中和其他血管并发症风险。研究纳入患者的平均年龄为70 岁，结果发现，达比加群较安慰剂显著降低非心脏手术后主要血管并发症的风险。达比加群组低于安慰剂组的主要疗效终点发生率（11.1%vs.15.2%），达比加群组风险降低了28%（HR=0.72,95%CI:0.55～0.93，P=0.012）。此外，达比加群组非出血性卒中风险较安慰剂组降低了80%（2 次 vs.10 次）。由此可知，目前新型口服抗凝药物可能在降低血管并发症等方面起作用，对于外科手术后高危患者，术后就要尽早进行抗凝治疗，可能会减少心血管事件。在卒中风险增加的新诊断房颤患者中开展的一项前瞻性、全球注册GLORIA-AF 研究中，处方达比加群由医生决定，与RE-LY EU 说明书处方分析相比，心肌梗死的发生率低。该研究在超过2年的随访期间证明了新型口服抗凝药物的疗效和安全性。

以往用利伐沙班开展的ATLAS-TIMI-46 研究是一项双盲、剂量递增的Ⅱ期试验，纳入27 个国家的297 个地区的3491 例急性冠状动脉综合征（ACS）后病情稳定的患者，安全性终点和有效性终点分别为临床主要出血（主要/次要的TIMI 或需要就诊的出血），以及心肌梗死、6 个月期间的死亡、卒中或严重缺血复发后需进行血运重建。结果发现，利伐沙班（剂量5～20 mg/每日一次，或总剂量相同每日两次）和抗血小板药物[阿司匹林组（n=761）或阿司匹林+噻吩吡啶（n=2730）]合用后，最大的问题是利伐沙班与安慰剂相比，出血事件呈剂量依赖性增加（P＜0.0001），利伐沙班10～20mg 组明显增加出血事件呈剂量依赖性[剂 量5mg 时，HR 2.21（95%CI1.25～3.91）；10mg时，HR 3.35（95%CI2.31～4.87）；15mg 时，HR 3.60（95%CI2.32～5.58）；20 mg 时，HR 5.06（95%CI3.5～7.42）。同时，缺血事件呈现明显增加。因此目前对于冠心病不合并房颤的患者，是否单用抗凝治疗还需要开展更多的研究予以明确。

2017年COMPASS 研究结果显示，阿司匹林单药、利伐沙班5mg bid 相比较，利伐沙班2.5mg bid+阿司匹林100mg od 可显著降低心血管死亡、卒中及心肌梗死24%。对于外周动脉疾病患者或其他非冠脉疾病的冠心病患者，利伐沙班和阿司匹林双抗治疗在主要终点上有获益的趋势，比如使截肢发生率大为减少（其中不少患者为糖尿病外周血管病变）。从整体上看，双抗治疗对于稳定性动脉粥样硬化心血管患者中可能有效，但对于无房颤的冠心病患者进行双抗治疗，可能目前还没有确切的定义。

APPRAISE-2 研究的最新发现表明，在ACS 的二级预防，无论ACS 患者使用阿哌沙班时是否联合抗血小板治疗，阿哌沙班都不能改善其预后，但是大出血的发生是明显增加的。阿哌沙班5mg bid 未能降低心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中，而且国际血栓与止血学会（ISTH）定义的大出血和小出血均有增加。对于冠心病患者的二级预防，使用的抗凝药物强度、如何应用抗血小板药物及应用时间多长，目前还需要进一步开展研究。

2018年欧洲心律学会（EHRA）关于NOACs 的实践指南指出，和华法林相比，NOACs 在房颤合并冠脉疾病患者中同样具有优势。达比加群具有临床净获益且不增加总心肌缺血事件。2014年《循环》杂志一项随访了13.4 万例老年房颤患者人群的大型医保数据研究结果显示，对于老年非瓣膜性房颤患者，和华法林相比，达比加群并不增加心梗，且显著降低缺血性卒中和颅内出血风险，有明显的生存获益，但胃肠道大出血会有所增加。

房颤合并冠心病PCI后围手术期如何处理？

房颤合并冠心病患者一旦进行冠状动脉介入术（PCI），抗凝管理就变得复杂化。20%～30%具有持续口服抗凝药指征的房颤（AF）患者同时患有冠心病，其中有相当比例的人群可能需要冠状动脉介入治疗（PCI）。估计在欧洲有100 万～200 万抗凝患者，适合行冠状动脉介入治疗。

我国有800 万～1000 万例房颤患者，其中约20%～30%即有200 万例左右房颤患者合并了冠心病。200 万例房颤合并冠心病患者如果都进行PCI,人群数量非常庞大。在庞大的PCI 需求的同时，冠心病合并房颤的患者PCI 围术期的抗栓治疗让冠脉介入医生常感到困惑，而一个较令人振奋的消息是，冠心病合并房颤介入治疗、急性冠脉综合症溶栓等方面的多项研究提供了越来越多的证据，供冠脉介入医生借鉴，未来房颤合并PCI 的抗凝处理将会得到简化。

一项回顾性调查研究分析了2001年和2006年间426 例行PCI 的房颤患者，其中373 例完成了随访。随机分为两组：抗凝药物作为双联或三联抗栓（OAC+DAPT）疗法的一部分（n=195），仅抗血小板治疗（n=178）。结果显示，房颤患者进行PCI 术后的不良心血管事件明显增加，如果用抗凝药物联合抗血小板药物治疗可降低其风险，总体的主要心血管事件（MACE）获益非常大，如靶血管失败（9.2% vs.16.7%，P＜0.01）、血栓栓塞（1.7% vs.6.9%，P=0.02）、死亡（17.8% vs.27.8%，P=0.02），试验组较抗血小板组显著改善MACE 事件获益（38.7% vs.26.5%，P=0.01），仅大出血略微增加（14.9% vs.9.0%，P=0.19）。

2017年ESC 双联抗血小板治疗指南建议，PCI 术后需要OAC 的患者，应根据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗。过去20年的观点认为，PCI 围术期的标准抗血小板方案是阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗，以降低PCI 相关的血栓和心肌梗死再发的风险，由于年龄、合并症和卒中危险因素，使行PCI 置入支架的房颤患者属于高危人群。冠心病合并房颤的患者行PCI 绝大多数需要抗凝联合抗血小板治疗，而这一治疗方案以往缺乏循证医学证据。一项对2004年至2011年330 万例的患者行PCI 支架置入术的分析结果显示，PCI 术后进行抗凝治疗的风险差异明显（风险差异=3.39%，95%CI：3.20～3.59，P＜0.001），一旦发生出血后，院内死亡率将会增加（无出血的院内死亡率1.87% vs.大出血的院内死亡率5.26%）。这正是以往介入医生不选择抗血小板和抗凝联合治疗的原因：只要加上抗凝治疗，出血就会发生。而出血一旦发生就面临着停用抗凝药物及一或两种抗血小板药物。既往研究表明，一旦停用双联抗血小板药物，心血管事件率将大为增加，易导致药物洗脱支架（DES）植入术后支架内血栓形成，这是冠脉介入治疗医生必须权衡考虑的一对固有矛盾。WOEST研究显示,三联抗栓治疗的出血风险是双联抗栓治疗的2.29 倍（44.4% vs.19.4%）。王祖禄教授表示，我们中心前段时间抽查结果显示，由于担心发生较高的出血风险，PCI 术后行抗凝治疗的房颤患者非常少，只占总例数的5%～10%，但近一年来有明显的改变。

双联抗栓是指在房颤拟行PCI 的患者中采用华法林+阿司匹林或华法林+氯吡格雷的抗栓策略。开放标签、随机对照的WOEST 研究共纳入573 例接受口服抗凝药并行PCI 治疗的患者，随机分成两组。结果发现，华法林联合氯吡格雷的双联抗栓治疗与华法林+氯吡格雷+阿司匹林三联抗栓治疗的疗效相当，可降低出血风险。该研究发表后刊载于《柳叶刀》杂志（the Lancet），引用率极高。WOEST 研究首次在PCI 术后需口服抗凝药物的患者中证实了双联治疗有效，与三联抗栓相比,华法林+氯吡格雷75mg/d 的双联治疗能有效降低1年出血风险64%,而不增加血栓风险（主要终点）且预防缺血风险的疗效即死亡、心肌梗死、靶血管重建（TVR）、卒中、ST 的复合缺血事件率（三联抗栓17.6% vs.双联抗栓11.1%）不劣于三联抗栓组（次要终点）。

该研究是经过较好设计，但也有局限性，比如，开放设计，可能产生偏倚；纳入的患者病情不严重，例数过少，患者均为西方人群，且设定了很多限制条件，比如患者INR 值都稳定在2.0～2.5 后再进行PCI，与真实世界的临床实际有差距。因此该研究尽管有很好的提示和结果，也不能代表华法林治疗冠心病合并房颤PCI 患者的临床真实情况；未收集华法林的INR 在治疗范围内的时间（TTR）信息；旨在评价双联在主要出血终点方面的优效性，并不是为评价次要血栓事件终点的非劣效性而设计；在双联治疗组中，未使用安慰剂代替阿司匹林。

关于导管消融围术期的抗凝治疗，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等新型口服抗凝药物都开展了在PCI 术后或急性冠脉综合征（ACS）合并房颤患者中进行抗栓治疗的国际性随机对照研究。

目前已经完成了3 项国际多中心随机对照试验研究，针对不同的新型口服抗凝药物在PCI 术后或ACS 合并房颤患者中进行抗栓治疗。一是RE-DUAL PCI 研究，共纳入2725 例非瓣膜性房颤PCI 伴支架置入患者，PCI 后≤120 小时随机分为3 组：达比加群150mg bid + P2Y12 抑制剂组、达比加群110mg bid + P2Y12 抑制剂组，或华法林（INR 2.0～3.0）+阿司匹林+P2Y12 抑制剂组，主要终点为支架血栓事件及支架术后临床相关出血事件，平均随访14 个月。REDUAL PCI 的结果显示，150mg 或110mg 的达比加群均显著降低了双联治疗组的ISTH 大出血/临床相关非重大出血事件（CRNM）的发生率分别降低48%和28%，低于华法林三联抗栓治疗组，安全性较好，但在复合有效性终点（总血栓栓塞事件的发生率）方面，达比加群酯双联治疗组与华法林三联抗栓治疗组之间无显明显差异。对于死亡、主要心血管事件（心肌梗死、卒中或全身性栓塞）、非计划的血运重建复合终点[HR:1.04（95%CI:0.84～1.29），非 劣 效 性P=0.005]。该研究的样本量很难实现对这些复合终点的疗效观察，需增加样本量才能实现有效性终点的观察。这项研究在不同亚组分析结果显示，年龄、PCI 复杂性、糖尿病、体重等因素未影响达比加群获益。亚组分析结果与总体结果相比，抗栓效果稍差，但大体相当。即PCI 术后的房颤患者即使合并ACS、支架治疗，达比加群+P2Y12 抑制剂双联抗栓治疗均较三联抗栓治疗降低出血风险，在不同年龄组上亦无明显差异。

二是PIONEER AF-PCI 研究，作为一项开放标签、随机、对照的Ⅲb 期安全性研究，入组了2124 例接受PCI 支架植入术的阵发性、持续性或永久性非瓣膜性房颤（NVAF）患者。随机分为三组：利伐沙班15mg（4 次/d）+P2Y12 受体拮抗剂，极低剂量利伐沙班2.5mg bid+双联抗血小板治疗；经典三联抗栓，即华法林联合双联抗血小板药物。主要研究终点是有临床意义的出血[心肌梗死溶栓试验（TIMI）定义的出血或需要医疗干预的出血]。主要结果显示，利伐沙班两种剂量方案相比三联抗栓治疗组，均明显降低出血事件。利伐沙班15mg 联合单药抗血小板治疗，显著降低有临床意义的出血。研究结果显示，相比三联抗栓方案，基于利伐沙班的双联或三联抗栓治疗方案出血发生率明显更低。上述两项研究的入组患者平均年龄为70 岁左右，以欧美人群为主。RE-DUAL PCI 研究定义高龄患者为80 岁以上（日本70 岁以上），均进入110mg 达比加群组，亚洲患者仅占11.5%。PIONEER 研究中亚洲患者仅占4%。三是2019年3月最新发布的AUGUSTUS ACS-PCI 研究，结果显示，基于阿哌沙班新型口服抗凝药（NOAC）+ P2Y12 抑制剂的联合方案可显著降低出血风险且不增加血栓事件。

王祖禄教授指出，目前指南倾向于新型口服抗凝药物联合单抗。2018年EHRA 指南对使用新型口服抗凝药物的房颤患者合并PCI/急性冠脉综合征的急性期管理、择期PCI 和急性冠脉综合征都有相应的一些建议。对于急性冠脉综合征患者行PCI，通常先停用新型口服抗凝药物，再行负荷剂量阿司匹林（150～300mg）+/P2Y12 抑制剂作为标准流程。ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）可以溶栓或直接PCI（优先选择）。

在PCI 治疗后重新启用新型口服药联用单药抗栓或双联抗栓，近期指南建议评估患者使用三联抗栓或两联抗栓缺血风险，应基于冠脉病变是否复杂，手术结果是否较好等。另外，还要评估不可控制的高危出血风险和低血栓栓塞风险（择期PCI 患者通过REACH或SYNTAX 评分；ACS 患者GRACE ≥140）。如果缺血风险不高，多数倾向缩短三联抗栓治疗时间（双联抗栓联合新型口服抗凝药物），然后就转换成双联抗栓（抗血小板药物，多数推荐氯吡格雷+新型口服抗凝药物），最后转换为新型口服抗凝药物单药抗栓。

2016年ACC/AHA 指南建议，对于缺血风险非常高、出血风险低的患者，可适当延长双联抗栓的时间，并选用新型抗血小板药物。延长联合治疗时间的因素主要有：使用传统DES；高血栓栓塞风险（REACH 或SYNTAX 评分高、LM、LAD 近端，分支近端支架置入；复发性心肌缺血；支架血栓形成等）和低危出血风险。2018年北美房颤患者PCI 术后的抗栓治疗共识对接受PCI 的房颤患者的抗栓治疗策略和持续时间给予了建议。PCI 术前采用三联抗栓，评估出血和缺血风险后，多数患者可直接进行两联抗栓治疗（如常见的氯吡格雷联合新型口服抗凝药物）；对于高缺血/血栓和低出血风险的患者，或低缺血/血栓或高出血风险的患者，可能需要适当延长三联抗栓治疗。通常可以看到，这些三联抗栓适当延长治疗时间长度与以往的6 个月时间相比，已出现明显缩短的趋势。

王祖禄教授最后总结，房颤与冠心病并存的比例高达20%～30%。冠脉血栓形成机制与房颤不同，如合并存在需进行抗凝联合抗血小板治疗。冠心病单纯抗血小板药物治疗残存的心血管事件风险高，华法林与阿司匹林联合心血管事件，但出血风险增高，不推荐应用。房颤患者可选择新型口服抗凝药物抗凝治疗，由于华法林在冠心病二级预防中降低心血管事件，但出血风险增加，不推荐应用。冠心病合并房颤进行PCI 治疗的患者应根据栓塞和出血的风险权衡利弊选择抗凝与抗血小板药物的联合治疗方案。未来随着指南共识的不断推出和高质量的临床实验提供了相应的有效结果，对于房颤合并冠心病患者的冠脉介入抗栓治疗策略的把握变得非常容易，将为保证PCI 患者安全性起到非常好的作用。

专家小传

王祖禄，现任沈阳军区总医院全军心血管病研究所副所长，心血管内科副主任，主任医师，教授，博士生导师，医学博士。1997年9月至1999年9月获世界卫生组织奖学金，在美国Oklahoma 大学研修2年心电生理和经导管消融术治疗快速性心律失常。兼任美国心脏病学会资深会员（FACC），中国心律协会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会委员兼两个专业委员会副主任委员，中国医师协会心律学分会副主任委员，中国医师协会心血管内科分会副总干事和心律失常专业委员会主任委员，全军心血管内科专业委员会副主任委员，辽宁医学会心电生理和起搏分会现任主任委员，辽宁医学会内科学分会副主任委员。