异常血红蛋白合并地中海贫血的基因诊断及血液学指标分析

杜丽 秦丹卿 王继成 卢建 张艳霞 姚翠泽 杜娜

(1.广东省妇幼保健院 医学遗传中心、广东省妇幼代谢与遗传病重点实验室，广东 广州511442；2.广东省妇幼保健院 新生儿科，广东 广州 511442)

地中海贫血和异常血红蛋白均属血红蛋白病，前者是由于珠蛋白基因缺陷导致珠蛋白链的合成减少，而后者为珠蛋白链的结构异常。在中国南方地区已发现多种类型的异常血红蛋白，Hb Q-Thailand、Hb NewYork、HbE是广东省最常见的异常血红蛋白[1,2]。对于这几种异常血红蛋白杂合子的临床表现我们已经在相关文章中进行了阐述[3,4]，然而临床医生比较困惑的问题是这些异常血红蛋白合并地中海贫血时的临床表型如何，夫妻双方一方为地贫一方为异常血红蛋白时是否需要进行产前诊断。所以本文重点讨论异常血红蛋白合并地中海贫血的临床表型，我们希望可以通过这些病例的总结和分析，为临床遗传咨询提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择自2014年1月至2018年6月在广东省妇幼保健院医学遗传中心进行地贫筛查血红蛋白电泳检测出的异常血红蛋白病例226例，采用PCR-流式荧光杂交法及基因测序方法进行基因诊断，对明确诊断为异常血红蛋白合并地中海贫血的病例13例进行回顾性血液学指标分析。这13个病例的年龄为8个月至35岁。

1.2 方法

1.2.1 血细胞参数分析 采用Syssmex XN5000全自动血液分析仪进行红细胞参数分析，红细胞参数包括血红蛋白(Hb)、平均红细胞容积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)。

1.2.2 血红蛋白分析 采用法国Sebia公司生产的CAPILLARYS 2 FLEX PIERCING全自动毛细管电泳仪及配套试剂进行血红蛋白分析，检测指标包括血红蛋白A(HbA)、血红蛋白A2(HbA2)、血红蛋白H(HbH)、血红蛋白F(HbF)、血红蛋白E(HbE)、血红蛋白K(HbK)血红蛋白Q(HbQ)等。

1.2.3 地中海贫血基因诊断 采用MagPure Tissue&Blood DNA KF Kit试剂盒(广州美基生物)，按试剂盒说明书提取步骤进行DNA的提取。采用PCR-流式荧光杂交法检测α珠蛋白基因3种常见缺失(--SEA/、-α3.7/、-α4.2/)、3种点突变(αCSα/，αWSα/，αQSα/)及β珠蛋白基因17种突变。基因诊断试剂由中山大学达安基因股份有限公司提供。

1.2.4 α、β 珠蛋白基因测序 引物设计及反应条件参考文献[5]，引物由铂尚生物技术(上海)有限公司合成，PCR反应体系购自大连宝生物工程有限公司。PCR产物送上海英潍捷基生物有限公司进行双向测序。

2 结果

在226例异常血红蛋白病例中共检测到Hb Q-Thailand合并4.2缺失型Hb H病4例，Hb NewYork合并β0地贫3例，2例为成人，1例为婴儿，HbE合并β0地贫3例，HbE合并β+地贫1例，HbE合并中国型Gγ+(Aγδβ)0地贫2例。Hb Q-Thailand合并4.2缺失型HbH病的血液学指标分析及基因诊断结果详见表1。Hb NewYork合并β地贫的血液学指标分析及基因诊断结果详见表2。HbE合并β地贫或中国型Gγ+(Aγδβ0地贫的血液学指标分析及基因诊断结果详见表3。

表1 4例Hb Q-Thailand合并4.2缺失型Hb H病的血液学指标分析及基因诊断结果

表2 3例Hb NewYork合并β地贫的血液学指标分析及基因诊断结果

表3 6例HbE合并β地贫或中国型Gγ+(Aγδβ)0地贫的血液学指标分析及基因诊断结果

3 讨论

异常血红蛋白是由于珠蛋白基因缺陷导致血红蛋白分子结构发生改变的一组遗传性血红蛋白病，我国人群中，多数类型的异常血红蛋白没有明显的临床表现，但有少数异常血红蛋白复合地中海贫血时会加重地中海贫血的临床表型，表现为中间型或重型地中海贫血。Hb Q-Thailand、 Hb NewYork、HbE是我国南方地区相对比较常见的异常血红蛋白，然而很多临床医生对于这些异常血红蛋白合并地贫时的临床表现不是非常清楚，例如Hb Q-Thailand合并4.2缺失型HbH病时会不会出现水肿胎，夫妻双方一方为β地贫，一方为Hb NewYork需不需要进行产前诊断等问题，在进行遗传咨询时存在很多困惑，明确这些异常血红蛋白合并地贫的临床表现对于地中海贫血的遗传咨询和产前诊断有非常重要的意义。

Hb Q-Thailand是由于HBA1：c.223 G>C位点的突变导致的，且常与4.2缺失型α地贫连锁存在[6]。由于HBA1：c.223 G>C位点的点突变导致的编码氨基酸的改变存在于血红蛋白分子的外部，本身并不影响血红蛋白分子的结构和稳定性，Hb Q-Thailand的携带氧气的能力比较好，从我们以往的报道来看Hb Q-Thailand连锁4.2缺失型α地贫的杂合子(基因型：-α4.2-Q/αα)除筛查结果提示含有20～30%异常血红蛋白Q之外，MCV和血红蛋白水平与4.2缺失型α地贫无明显差异[3]。本研究中Hb Q-Thailand合并4.2缺失型HbH病(基因型：--SEA/-α4.2-Q)血细胞分析提示MCV及MCH水平明显降低，呈小细胞低色素性表现，血红蛋白分析提示血红蛋白成分以HbQ为主，其次为HbH，无HbA，血红蛋白96～112g/L，没有明显加重HbH病的临床表型，与文献研究结果相似[7]。Hb Q-Thailand合并4.2缺失型HbH病的遗传咨询和产前诊断原则可以参照HbH病。我们以往的研究曾报道了一例Hb Q-Thailand合并4.2缺失型HbH病胎儿水肿的病例，胎儿水肿与地贫的关系可能需要更多的病例验证[3]。

Hb NewYork 是由于HBB: c.341 T>A点突变引起的异常血红蛋白，在血红蛋白电泳中多见于K组，是HbK最常见的类型。我们以往的研究已经报道了25例单纯的 Hb NewYork 杂合子病例的临床表现，MCV、MCH均正常，血红蛋白电泳提示43.9%～52.0% 的HbK异常带[4]。本文所研究的3例Hb NewYork合并β地贫的患者，血细胞分析提示MCV及MCH水平均降低，呈小细胞低色素性表现，血红蛋白分析提示血红蛋白成分以HbK为主，少量的HbF、HbA2，血红蛋白95～101 g/L，均表现为轻度贫血，这与文献报道中无贫血的症状有一定差异[8,9]，可能是由于个体差异或我们的病例有两例为孕妇存在生理性贫血的可能。尽管如此，目前未见Hb NewYork合并β地贫引起中重度贫血的报道，所以对于夫妻双方一方为β地贫，一方为Hb NewYork杂合子者，本课题组不建议进行产前诊断。

HbE是HBB: c.79 G>A位点的突变导致的，除产生HbE外，这种突变还激活了隐蔽剪切位点导致β珠蛋白基因合成减少，属于类地中海贫血样变异。HbE在印度、泰国、老挝、柬埔寨等地的携带频率很高，已有多个研究表明HbE复合β地贫的临床表现差异较大，可导致中重度贫血，合并α地贫时可以减轻症状[10-12]。本研究HbE复合β地贫的病例血细胞分析提示MCV及MCH水平均明显降低，呈小细胞低色素性表现，血红蛋白分析提示血红蛋白成分以HbE和HbF为主，HbE合并β+地贫有HbA，其余病例无HbA。我们的病例中HbE合并β0地贫无α地贫者2例，血红蛋白分别为62 g/L和74 g/L。HbE合并β0地贫有轻型α地贫者1例，血红蛋白为95 g/L。HbE合并β+地贫无α地贫1例，血红蛋白为97 g/L，临床表现与文献一致。HbE合并中国型Gγ+(Aγδβ)0地贫2例，血红蛋白分别为108 g/L和109 g/L，是因为中国型Gγ+(Aγδβ)0地贫导致血红蛋白F生成增加所致，表型相对较轻。

从我们的研究可见，不同异常血红蛋白合并地贫时的临床表现差异较大，夫妻一方是地贫一方是异常血红蛋白是否进行产前诊断需要依据不同的异常血红蛋白来具体分析。