老年人不稳定型粗隆间骨折人工股骨头置换和PFNA-Ⅱ内固定术的疗效比较

卓孟川 幸永明 方贤聪 王振林

股骨粗隆间骨折（IFF）是指发生于股骨颈基底部至股骨小粗隆间的骨折，多以高龄老年人为主，女性多见，具有较高的致残率和病死率［1］。目前，临床上对不稳定型IFF多主张早期行手术治疗，其中人工髋关节置换术和内固定术为较常采用的治疗方案。本文比较人工股骨头置换与股骨近端防旋髓内针（PFNA-Ⅱ）治疗高龄患者不稳定股骨粗隆间骨折（IFF）的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月至2017年10月本院股骨粗隆间不稳定型骨折患者90例，男39例，女51例；年龄75～92岁，平均年龄（79.3±7.8）岁。纳入标准：（1）术前X线片及CT明确为不稳定IFF；（2）＞65岁Evans-Jensen骨折分类［2］为Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型骨折；（3）伴有明显的骨质疏松且髋臼骨质未见破坏；（4）无明显手术禁忌证。排除标准：（1）病理性骨折患者；（2）同侧先天性髋臼发育不良或合并骨性髋关节炎；（3）患者身体状况无法耐受手术者。其中Evans-Jensen分类Ⅲ型29例、Ⅳ型37例、Ⅴ型24例。滑倒跌伤所致骨折者58例、交通意外伤32例。所有患者均伴有不同程度的内科疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等。随机分为置换组（行人工股骨头置换术）及内固定组（行PFNA-Ⅱ内固定），每组各45例。两组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 （1）置换组：采用全身麻醉，髋关节后外侧入路，逐层分离，显露髋关节及骨折断端，随后截除股骨头和近端部分股骨颈，尽量保留附着有肌纤维的大小粗隆骨折块，复位同时修整残端股骨颈，后用钢丝予以固定。选择人工股骨头假体，确定好前倾角以及假体高度之后做好标记，往骨腔内注入骨水泥，安置合适的假体柄，拉紧钢丝以固定大小粗隆。安放对应型号股骨头后，再复位髋关节、冲洗创面，重建外旋肌群并留置引流管，最后将切口逐层缝合（见图1）。（2）内固定组：患者仰卧于骨科牵引床上，气管插管全身麻醉后在C形臂X线机荧屏监视下行患肢牵引闭合复位。骨折复位满意后，于大转子顶点做斜行切口（5～6 cm），逐层分离充分暴露大转子，以大粗隆尖作为进针点，植入导针予以股骨近段扩髓后，将PFNA-Ⅱ主钉置入骨腔，调整好主钉深度及前倾角后，打入股骨颈螺旋刀片并锁定远端静力孔螺钉，最后清创、留置引流管并逐层缝合（见图2）。术后48h内予以抗生素静脉滴注预防感染，并进行被动肌群和关节功能锻炼，同时给予常规抗骨质疏松治疗并预防深静脉血栓形成。置换组术后1周内即可在助行器辅助下进行部分负重活动，内固定组2周内在双拐辅助下进行部分负重行走，X线片示骨折临床愈合即可开始完全负重活动。

图1 人工股骨头置换术前、术后X线片

图2 PFNA-Ⅱ内固定术前、术后X线片

1.3 观察指标 （1）记录两组手术情况，包括手术时间、术中出血量以及术后引流量（即围手术期出血量）。（2）采用Harris评分标准于术后6个月和12个月评价患者髋关节功能恢复情况，分为优（90～100分），良（80～89分），可（70～79分），差（＜70分）四个等级，并比较两组优良率（即优与良的例数之和除以总例数）。（3）观察住院天数、首次下地时间及患肢完全负重行走时间。（4）记录住院及随访期间并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，若符合正态分布及方差齐，两组比较用t检验；若不符合正态分布，采用秩和检验。计数资料用χ2检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 见表1。

表1 两组患者手术情况比较（x±s）

2.2 两组Harris评分比较 见表2。

表2 两组Harris评分比较［n（%）］

2.3 两组住院天数、首次下地时间、完全负重时间比较 见表3。

表3 两组住院天数、首次下地时间、完全负重时间比较（x±s）

2.4 两组术后并发症比较 见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人髋部骨折的常见类型，高龄患者多伴随较为严重的骨质疏松，易导致不稳定型IFF，因而早期手术治疗已成为此类患者的首选治疗方案。相较于保守治疗，手术疗法能迅速缓解疼痛，实现早期功能锻炼，避免卧床时间过长导致的并发症，并降低骨折端畸形愈合的概率，改善患者生活质量、降低死亡率［3］。

目前，对于不稳定IFF的外科治疗尚存在争议，有研究者主张应用PFNA-Ⅱ内固定材料进行治疗［4］。相比于传统的PFNA主钉，PFNA-Ⅱ主钉的外倾角略小，由6°降低到5°，更符合亚洲人群股骨近端的解剖特点，使主针能更为顺畅地插入髓腔［5］。髓内钉尾端采用锥形设计，远端带有凹槽，使得主针能直接插入髓腔中央而不需另行远端扩髓。采用平面设计的主钉近端有利于保护外侧骨皮质，同时，螺旋刀片的直径是逐渐增加的，置入过程中对周围骨质起到夯实作用，避免骨量丢失，提高内固定装置对骨的抓持力，螺旋刀片的自锁设计则起到较好的抗旋转作用，使装置不易松动脱出［6］。PFNA-Ⅱ内固定手术操作相对简单，术中所需透视次数和时间少，能明显缩短手术时间，因无需扩髓故出血少，有利于骨折断端愈合及软组织修复。本资料中，内固定组手术时间明显短于置换组，同时围手术期出血量明显更少，与既往研究一致［7］。术后1个月时，内固定组优良率明显低于对照组，但术后6个月时，内固定组优良率与置换组相当，差异无统计学意义，表明在长期疗效上，两种治疗方案均能取得良好的治疗效果。但对于累及小转子的骨折或后侧骨质丢失的严重粉碎骨折，常易导致内固定物失效，过早负重活动易产生内固定移位或髋内翻畸形等，远期甚至可能出现股骨头坏死［8-9］。此外，高龄患者常合并有严重的骨质疏松，会降低内固定物的机械支持性，所以对于伴有重度骨质疏松的不稳定型骨折病人，内固定术后通常不允许早期完全负重活动，因而会增加患者卧床时间长及术后并发症发生的可能。本资料中内固定组有3例出现继发感染，3例出现下肢深静脉血栓形成，1例内固定松动，总并发症发生率15.56%。因此，对于高龄不稳定型IFF患者，术前应全面评估患者对手术的耐受性，并注重对基础疾病的综合治疗，同时围手术期加强治疗骨质疏松、提高骨密度，避免螺旋刀片切割、内固定松动失效等并发症发生［10］。

也有研究者主张采用人工股骨头置换手术治疗高龄患者不稳定型IFF［7］。行人工股骨头置换时骨水泥的粘附力能使假体及骨折端早期即刻稳定，患者术后能早期下床活动，从而缩短卧床静养时间，而早期的康复功能锻炼能改善患侧髋关节功能，避免长期卧床导致的相关并发症的发生［11］。同时，人工股骨头置换术能降低患者合并的严重骨质疏松造成的骨折不愈合、螺旋钉切割等风险，有利于改善患者预后［12］。本资料结果显示，置换组早期的优良率明显高于内固定组，同时住院天数、首次下地时间和完全负重活动时间明显短于内固定组，与既往报道一致。表明股骨头置换术早期即可达到良好的治疗效果，而早期的下床活动则能避免一些术后常见并发症的发生。但该手术方式相比微创的内固定术创伤更大，手术操作时间长、围手术期出血量较大，有可能导致患者围手术期全身情况恶化甚至危及生命［13］，且人工关节使用寿命有限，存在关节脱位、假体松动、假体周围感染等并发症发生的可能，因此需要严格把握适应证，并做好充分的术前准备［12］。

综上所述，两种手术方式治疗高龄患者不稳定型IFF均可以达到良好的治疗效果，PFNA-Ⅱ内固定手术适应于多种类型老年不稳定型IFF，而对于合并严重骨质疏松或者对早期功能康复锻炼有特殊要求的患者，建议在保证安全的前提下采取人工股骨头置换。