早期中西医结合集束化策略预防ICU获得性衰弱的干预研究

张 莉, 高 晶, 侯 芳, 于湘友

(新疆医科大学第一附属医院1护理部, 2重症医学科， 乌鲁木齐 830054)

对于ICU重症患者，不仅要维持生命，还必须最大限度地降低并发症，提高生存质量[1]。神经肌肉功能紊乱导致的ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)是重症患者的并发症[2-4]。ICU-AW病情进展，短期和长期死亡率和发病率均增加[5-7]。危重症患者的“早期”康复治疗是指患者在入住 ICU 期间，主要生命体征指标平稳后即开展的康复训练[8]。早期合理的干预可以有效地防止或缓解ICU-AW，促进肌力、机体功能状态的恢复，改善预后[9]。近年来，引入集束化的干预措施为ICU-AW的预防提供了新的思路，现收集2017年1月-2018年1月在新疆某三甲医院综合ICU住院并符合入选标准的重症患者90例，采用早期中西医结合集束化干预策略对ICU-AW进行预防，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年1月-2018年1月在新疆某三甲医院综合ICU住院并符合入选标准的患者，按照入院顺序先后分为试验组和对照组，其中对照组47例，试验组43例。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)生命体征平稳，血流动力学稳定，可行早期康复功能锻炼者；(3)患者或家属知情同意、自愿参加。排除标准：(1)迅速发展的神经肌肉疾病；(2)心跳呼吸骤停；(3)生命体征及血流动力学不稳定；(4)高度怀疑及已发生深静脉血栓的患者。2组患者基本情况比较见表1，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者基本情况比较

1.2 方法对照组应用传统单一治疗方法,常规给予四肢被动活动和功能锻炼 。标准康复计划如下：(1)体位移动与抬臀运动；(2)坐位上下肢活动；(3)独立端坐；(4)床边协助膝盖弯曲活动；(5)坐-站的尽快过渡；(6)无支撑的平衡站立练习；(7)坚持一段时间的站立；(8)站立的转变；采取肢体气压治疗：每日2次，每次30 min等措施进行深静脉血栓预防。无论患者是否机械通气及意识状态，均行上下肢被动活动，每次20 min，每日2次进行康复训练。

试验组采用早期中西医结合集束化策略实施干预,应用西医康复技术结合中医治疗技术,除对照组的标准康复计划外另增加以下康复辅助训练，包括：(1)麻醉未清醒期或无反应的机械通气时期被动肢体物理治疗，包括体位移动及上下肢被动活动，每次20 min，每日2次；(2)患者麻醉期后恢复意识或者患者意识好转，可以耐受时开始仰卧姿势抬臀运动和坐位上下肢活动及肢体气压治疗，每次20 min，每日2次；(3)循序渐进进行练习直立坐姿的运动至独立端坐及床边协助膝盖弯曲活动，每次20 min，每日2次。并加入器械辅助训练措施，包括：(1)床上自行车运动，每日2次,每次20 min；(2)神经肌肉电刺激治疗，每日1次，每次45 min；(3)电子生物反馈疗法，每日1次，每次20 min。另进行中医针灸推拿措施，包括：(1)子午流注开穴法，手指点穴，每次20 min，每日2次；(2)推拿治疗，每次30 min，每日2次；(3)大关节粘连传统松解术，每次30 min，每日2次。

1.3 评价指标(1)ICU获得性衰弱(ICU-AW)发生率：ICU-AW的诊断主要依靠呼吸困难评分(MRC评分)评定，评分0～6分，左右两侧同时评分，总分60分，<48分即可诊断为ICU-AW；(2)巴塞尔指数(Barthel Index,BI)是评定日常生活活动(ADL)能力最常用方法之一，修饰、洗澡分为两个等级(0分、5分)，大便、小便、用厕、吃饭、穿衣和上下楼梯分为三个等级(0分、5分、10分)，转移和活动分为四个等级(0分、5分、10分和15分)，总分共100分，得分越高患者的日常活动能力越好；(3)急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)；(4)ICU住院天数、住院总天数。

2 结果

试验组患者ICU-AW发生率较对照组低；ICU住院天数和住院总天数比对照组短，BI指数及APACHE Ⅱ评分比对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者转出ICU时各项指标比较

3 讨论

ICU-AW的发生易致患者难以脱机，延长机械通气时间，二者可互为因果恶性循环[10-11]。目前尚无有效的方法治疗ICU-AW，其重在预防[12-13]。集束化护理是指基于一系列以循证医学为基础的治疗及护理措施，处理临床某种难治性疾患，其每一项治疗及护理措施均经临床验证能改善患者预后[14]。采用集束化护理措施预防ICU谵妄，不仅可降低ICU谵妄的发生率，还能减少ICU患者并发症、机械通气时间和ICU谵妄维持时间。

随着救治水平的不断提高，救治理念也在不断更新。对于ICU危重患者，不仅要维持生命，还必须最大限度地降低并发症，提高生存质量[15]。本研究结果显示，应用集束化护理干预措施能够显著提高试验组患者BI指数和APACHEⅡ评分，BI指数及APACHEⅡ评分均反映重症患者预后，得分越高预示患者预后越好，可见应用集束化护理干预措施能改善ICU患者日常生活活动能力，提高出院后患者生活质量，其疗效明显优于常规护理措施[16]。本研究结果还显示，早期中西医结合集束化干预策略可明显降低ICU-AW的发生率，缩短入住ICU时间及总住院时间，可降低患者的治疗费用。ICU-AW是重症患者常见的并发症，多项研究显示，机械通气大于4～7 d的患者出现ICU-AW可达33%～82%[17-18]。

ICU-AW是指在ICU重症患者中出现的一种表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪，反射减少和肌萎缩的神经肌肉功能障碍，因此ICU-AW预防与治疗的其关键在于调节细胞内信号转导系统，促进骨骼肌细胞的合成代谢，抑制其分解代谢，逆转肌肉萎缩[19]。有效的干预措施有：尽可能减少糖皮质激素与中医针灸及康复疗法集合早期康复训练，可以减轻肌萎缩，增强肌力，还可以改善氧化应激与炎症反应，对胰岛素抵抗与微循环障碍也有预防作用，从而改善ICU获得性衰弱[20]。

本研究采用早期中西医结合集束化干预策略措施预防ICU获得性衰弱，从而降低了ICU住院天数，提高重症患者的生存质量。通过开展对ICU获得性衰弱的研究，促进了医护人员对ICU-AW的认识，也实践了预防疾病的重要性，更是用多种措施进一步改善了患者的近期治疗效果与生存质量。此次研究为ICU获得性衰弱的预防积累了一定经验，并为早期中西医结合集束化策略在重症患者中的应用做出有益的探索，应加以推广实施。