远隔缺血预处理对食管癌根治术老年患者全身麻醉苏醒期躁动及术后早期康复的改善作用

周俊辉，刘晓乐，孟宪慧

(河南省胸科医院，郑州 450008)

随着人口老龄化的发展，老年患者手术比率越来越高，其中多数手术都需要在全身麻醉下进行，老年患者全身麻醉苏醒期躁动的发生率较高，治疗起来较为棘手，治疗效果直接关系麻醉质量，甚至影响手术效果[1]。在胸外科手术中，食管癌根治术的老年患者全身麻醉苏醒期躁动发生率较高，对患者术后生命安全可造成较为严重的不良影响，严重者可影响预后[2]。随着围术期医学的发展及加速康复外科理念的逐步推广，康复质量评分等以患者为中心的结局指标越来越受到重视。远隔缺血预处理(RIPC)是将非致死性缺血和再灌注短暂地应用于器官或组织，可以通过简单的充气和放气来非侵入性地应用于上臂气动袖带以引起短暂的缺血/再灌注循环。研究[3，4]结果显示，RIPC可对心和脑等重要脏器产生保护作用。本研究观察了RIPC对食管癌根治术老年患者全身麻醉苏醒期躁动及术后早期康复的改善作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月～2019年1月于河南省胸科医院择期接受食管癌根治术的老年患者60例，年龄65～80岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级，身高158～176 cm，体质量48～78 kg。纳入标准：①患者术前左室射血分数≥50%；②无心脏手术史；③无冠心病、高血压、糖尿病、神经及精神系统疾病等病史；④肝、肾及肺功能无明显异常；⑤近期无服用镇静药、镇痛药、抗抑郁药等。采用随机数字表法将所有患者分为RIPC组(R组)和对照组(C组)，每组30例。R组男18例、女12例，年龄(71.3±4.7)岁，BMI(22.3±3.27)kg/m2，ASA分级Ⅱ级23例、Ⅲ级7例；C组男17例、女13例，年龄(72.4±3.9)岁，BMI(23.6±3.7)kg/m2，ASA分级Ⅱ级24例、Ⅲ级6例。两组患者性别、年龄、BMI及ASA分级构成等资料有可比性(P均>0.05)。本研究经河南省胸科医院医学伦理委员会审核并批准实施，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法及苏醒期躁动的常规预防措施 所有患者术前均不给药。患者入手术室后常规心电监护仪监测心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、呼吸频率(RR)和血氧饱和度(SpO2)等指标，行头静脉穿刺留置针以备输液，桡动脉穿刺置管后进行有创平均动脉压(MAP)监测。静脉注射咪达唑仑0.01～0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg麻醉诱导，待麻醉诱导满意后行可视双腔气管内插管，机械通气，双肺通气时潮气量为10 mL/kg，单肺通气时潮气量为8 mL/kg，通气频率10～15次/分，吸呼比(I∶E)=1∶2，吸入氧浓度(FiO2)为100%，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～40 mmHg。插管后行经右颈内静脉置管，监测患者中心静脉压。术中以异丙酚1～2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼2～4 μg/(kg·h)和顺苯磺阿曲库铵0.06～0.12 mg/(kg·h)维持麻醉，保持血压和心率平稳，使其波动幅度不超过基础值的20%。术中维持脑电双频指数(BIS)值在40～60。手术结束前30 min经颈内静脉接镇痛泵，镇痛泵配方为舒芬太尼3 μg/kg，稀释到1 μg/mL，负荷剂量0.2 μg/kg，背景剂量0.02 μg/kg，团注(bolus)剂量0.04 μg/kg，锁定时间15 min。此外，所有患者缝皮前于切口皮下注射0.25%罗哌卡因(总量控制在75 mg以下)确保镇痛充分。麻醉过程中对常规引起苏醒期躁动的原因进行预防：①肌松监测四个成串刺激(TOF)>0.9，确保苏醒前肌松药物完全代谢；②术中BIS维持40～60，确保麻醉深度适中；③导尿管进行局麻药复方利多卡因乳膏涂层，以减少导尿管刺激。

1.3 R组患者RIPC方法 R组患者于麻醉诱导后5 min实施肢体RIPC，具体步骤如下：右上臂绑好充气式袖带，充气加压至压力为200 mmHg及以上，保持5 min，随后袖带完全放气至压力为0 mmHg；5 min后再次充气加压，如此进行3个循环。C组患者将袖带绑于患者右上臂，但不进行充气及放气操作。

1.4 两组患者不同时间点躁动评分及躁动发生率计算 采用三分法进行苏醒期躁动评分[5]。0分：患者清醒安静，无躁动；1分：患者仅在强刺激如吸痰时出现轻度躁动，且很快消失的；2分：在没有刺激的情况下患者出现反抗行为，但是不需要医护人员的药物和限制体动来控制，通过停止刺激和心理安慰就可缓解；3分：在没有刺激的情况下患者出现挣扎行为，必须通过药物或者限制体动的干预才能控制。所有患者在麻醉后恢复室观察至少2 h，记录麻醉结束后0、5、10、15、20、30、60 min时患者的躁动评分；躁动评分≥1分记为患者发生躁动，计算两组患者不同时间点的躁动发生率。

1.5 两组患者不同时间点局部脑氧饱和度(rSO2)的监测 使用FORE-SIGHT脑氧饱和度监测仪(美国CASMED公司)监测患者rSO2:固定好两侧rSO2电极片，记录左右两侧脑部rSO2，取两侧的平均值。分别于麻醉前10 min(T0)、麻醉后10 min(T1)、手术开始前10 min(T2)、手术开始后10 min(T3)、手术开始后30 min(T4)、手术开始后60 min(T5)、术毕前10 min(T6)及术毕时(T7)记录患者的rSO2。

1.6 两组患者术后早期康复质量的评估 分别于术后第1天和第2天，采用康复质量评分量表-15(QoR-15)评估患者术后早期康复质量[4]。QoR-15评分量表共包含15个条目，包括疼痛、情绪、身体舒适度、生理独立性及心理支持的5个方面，共涉及15项，每项最低分0分，最高分10分;每项的正性指标中，0分意指不存在，10分意指持续或强烈存在，而负性指标中，0分意指持续或强烈存在，10分意指不存在。

1.7 两组患者麻醉苏醒期不良事件发生情况监测 监测两组患者麻醉苏醒期嗜睡、呼吸抑制(RR<8次/min，或呼吸暂停>15 s，或呼吸空气情况下SpO2<90%)、窦性心动过缓(HR<50次/min)、窦性心动过速(HR>100次/min)、低血压(以手术前3天早晨血压平均值为基础值，MAP低于基础值30%)、高血压(MAP高于基础值30%)、恶心、呕吐等不良事件的发生情况。

2 结果

2.1 不同时间点两组患者躁动评分及躁动发生率的比较 与C组患者相比，R组麻醉结束后5、10、15、20 min时躁动评分为3分的例数明显减少(P均<0.05)，R组麻醉结束后10 min时的躁动发生率明显降低(P<0.05)。见表1。

表1 不同时间点两组患者躁动评分及躁动发生率的比较

注：与C组相比，﹡P<0.05。

2.2 不同时间点两组患者rSO2比较 与C组患者相比，R组T3～T5时rSO2均显著升高(P均<0.05)。与T0时相比，两组患者T1～T2及T6～T7时rSO2均显著升高(P均<0.05)，而C组患者T3～T5时rSO2均显著降低(P均<0.05)，R组患者T4～T5时rSO2均显著升高(P均<0.05)。见表2。

2.3 术后早期两组患者QoR-15评分的比较 R组患者术后第1天和第2天的QoR-15评分分别为(115.5±6.6)、(128.2±7.6)分，C组分别为(91.4±7.9)、(103.5±8.2)分，两组相比，P均<0.05。

2.4 麻醉苏醒期两组患者不良事件发生情况比较 R组30例患者中，麻醉苏醒期嗜睡、呼吸抑制、窦性心动过缓、窦性心动过速、高血压、低血压、恶心、呕吐等不良事件的发生例数分别为0、0、2、3、2、4、1、0例，C组30例患者中，麻醉苏醒期不良事件的发生例数分别为0、0、1、2、1、3、0、0例，两组相比，P均>0.05。

表2 不同时间点两组患者rSO2的比较

注：与C组相比，﹡P<0.05；与T0时相比，﹟P<0.05。

3 讨论

麻醉苏醒期躁动是非常危险的一种临床事件，尤其是严重的术后躁动更是如此。临床上，引起术后躁动的原因很多，包括疼痛、导尿管刺激、引流管刺激、呼吸肌力恢复不良及电解质紊乱等[6]。由于没有任何一种麻醉方法能够完全预防苏醒期躁动的发生，因此，临床医师常常面临苏醒期躁动的治疗问题。本研究对常规引起苏醒期躁动的原因进行了一些预防措施，包括用切口局部麻醉+术后镇痛减少苏醒期患者疼痛、进行肌松监测保证充分肌力恢复后拔除气管导管、利用利多卡因涂抹导尿管以减少导尿管刺激，这些措施使研究对象的躁动原因复杂性减少，使研究对象之间具有更好的一致性[7]。

食管癌根治术属于胸外科手术中较为常见的一类手术，此类手术主要运用到麻醉技术中的单肺通气技术。而单肺通气属于非生理性的通气模式，可造成肺内动静脉分流，形成机体缺氧复氧即缺血再灌注损伤，并可由此导致远隔脏器如心、脑等脏器发生器质性或功能性受损。在临床实践中，食管癌根治术患者术后脑功能失调的现象较为多见，诸如术后躁动、术后谵妄甚至术后认知功能障碍等，尤其多见于老年患者，这可能与老年患者自身的脆弱脑功能有关。因此，关注于食管癌根治术老年患者术后脑保护显得十分具有临床意义。作为一种无创且简便的干预方法，RIPC被证实可增加心、脑、肾等重要器官对缺血的耐受力，减轻再灌注损伤的程度，同时能抑制炎症反应[8]。本研究结果表明，与C组患者相比，R组麻醉结束后5、10、15、20 min时躁动评分为3分的例数明显减少，R组麻醉结束后10 min时的躁动发生率明显降低，提示RIPC可降低食管癌根治术老年患者麻醉苏醒期躁动发生率。

近年来，近红外光谱(NIRS)测量rSO2已引起医学领域的关注，已应用于各种患者围手术期的监测。在大型手术如心脏外科手术、神经外科手术及胸外科手术等中，rSO2更显得有实用价值。研究[9]结果证实，术中rSO2的降低与老年人术后躁动有关。临床研究[10]结果表明，髋部骨折手术患者术后发生躁动，尤其是≥60岁的患者术后躁动发生率更高，躁动持续时间更长，临床预后更差。本研究结果表明，手术开始后10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)时，R组患者rSO2较C组均升高，提示RIPC可提升患者术中rSO2。

QoR-15量表从患者的角度评估康复的重要性，是有效的、可靠的、可接受的，且可快速完成。该量表分别从身体舒适度、情绪、生理独立性、心理支持和疼痛5个维度的变化来评估患者术后康复质量，总分150分，分值越高代表康复质量越好。研究[11]证实，使用QoR-15量表评估患者术后康复质量，与其他量表相比，具有良好的信度、效度和临床可行性，是一种特别适合以患者为中心的临床实验的评估量表。本研究结果表明，与C组比较，R组患者术后1 d和2 d 时的QoR-15评分均升高，提示RIPC用于食管癌根治术老年患者有利于术后早期康复。

同时，RIPC作为一种简便的干预措施，其自身具有较好的安全性，几乎不影响患者获益。本研究结果表明，R组和C组患者麻醉苏醒期嗜睡、呼吸抑制、窦性心动过缓、窦性心动过速、低血压、高血压、恶心、呕吐等不良事件发生率差异均无统计学意义，提示RIPC在老年患者食管癌根治术中不增加不良事件发生率，具有较好的安全性。

综上所述，RIPC可有效降低食管癌根治术老年患者全身麻醉苏醒期躁动发生率及躁动评分，提升患者术中rSO2，有利于患者术后早期康复，且不增加不良事件发生率，具有较好的安全性。