重复经颅磁刺激联合镜像疗法对脑卒中上肢和手康复的个案报道

杨延辉，张洁，董媛媛，贾杰,2

1.陕西省康复医院，陕西西安市710065；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市200040

脑卒中患者半数以上都将会出现手功能障碍，手功能障碍成为影响患者独立生活的重要因素[1]，上肢和手运动功能障碍严重降低患者的社会参与度，影响日常生活、工作和交往，也给患者家庭造成沉重的负担。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)在脑卒中治疗中有一定作用[2-3]。脑卒中后，患侧运动皮质对健侧的抑制作用减弱，导致健侧皮质过度活跃。镜像疗法(mirror therapy,MT)利用平面镜成像原理，通过视觉反馈诱发患侧活动，达到消除异常感觉和恢复功能的作用[4-5]。本文介绍1例脑出血后3个月患者，经过6周rTMS联合MT治疗，手和上肢功能得到提高。

1 病例介绍

患者，男性，58岁，因“左侧肢体活动不利3月余”入院。患者3个月前无明显诱因突然出现左侧肢体麻木，活动不灵，无意识不清，恶心、呕吐，西安市某医院头颅CT示右侧基底节脑出血，出血量约16 ml。予止血、营养神经、改善循环、脱水、对症支持治疗，1周后病情稳定。行针灸、肢体训练等康复治疗。

既往高血压病史10年，最高180/110 mmHg，平时间断服用降压药，未系统监测血压，现口服苯磺酸氨氯地平 5 mg/d(晨)，血压 120～140/80～95 mmHg，血压控制稳定。无吸烟饮酒等不良嗜好。

体温36.5℃，脉搏78/min，呼吸19/min，血压130/80 mmHg，营养良好，神清，精神可，步入病房，查体合作，言语清楚，回答切题。双侧瞳孔等大等圆，眼球运动不受限，直接和间接对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌左偏，舌肌无萎缩、震颤，饮水无呛咳，无吞咽障碍。胸廓对称无畸形，左手可见小范围伸展与抓握，左上肢协同屈曲模式，左下肢出现分离运动，左侧腱反射亢进，左侧巴氏征阳性，霍夫曼征阳性。颈软，无抵抗。

康复评定：①Brunnstrom分期左上肢Ⅳ期，左手Ⅳ期；②Fulg-Meyer评定量表评分上肢25分，手7分，协调3分；③偏瘫上肢功能测试4级；④改良Ashworth量表评分左上肢屈肌Ⅰ级，左下肢伸肌Ⅰ级；⑤改良Barthel指数80分。

临床诊断：脑出血(恢复期)(右侧基底节区)、高血压3级(很高危)。康复诊断：左侧肢体运动功能障碍、左侧偏身感觉障碍、日常生活能力部分依赖、社会参与能力障碍。主要问题：①左上肢分离运动不充分；②手的协调与灵活性差；③辅助手A。

2 康复方案

治疗前向患者说明治疗目的、流程和可能出现的风险，进行宣教和签订知情同意书，第一次磁刺激前测定患者大脑皮质初级运动区(M1区)手区运动阈值(诱发拇屈肌细微收缩的最小刺激强度)；MT时注意视觉状态下的不适。

测出阈值后，先行健侧M1区rTMS，再行患侧M1区rTMS。过程中密切观察患者，询问患者治疗时感觉。休息5 min后，行MT。治疗时环境安静，注意力集中。

治疗前、治疗3周时、治疗后，采用明尼苏达协调性测试和Jebsen手功能测试等进行评定。

2.1 健康宣教

对患者和家属进行健康知识宣教，包括在进食、洗漱、修饰等日常生活方面患手尽可能参与。

2.2 rTMS

采用YRD CCY-1型TMS机(武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司)，“8”字形线圈。健侧M1区，频率1 Hz，刺激10 s共10次，间隔2 s，重复100次，约20 min；患侧M1区，频率10 Hz，刺激时间1.5 s共15次，间隔10 s，重复刺激52次，约10 min。每天1次，每周5 d，共6周。

2.3 MT

平面镜置于患者前方桌面上，镜面垂直于桌面。患手平放于镜面背侧，健手平放在镜面侧。嘱患者注视镜面，健侧做手指伸展、抓握、侧捏，拇指背曲、环绕，前臂旋前、旋后，腕背屈、掌屈、尺偏、桡偏，诱发患侧活动。每次30 min，每天2次，每周5 d，共6周。

3 结果

6周康复后，Brunnstrom分期左上肢Ⅴ期，左手Ⅴ期；Fulg-Meyer评定量表评分上肢34分，手8分，协调5分；偏瘫上肢功能测试7级；改良Ashworth量表评分左上肢屈肌Ⅰ级；改良Barthel指数92分。手功能分级为实用手B(打伞不能完成)。

明尼苏达协调性测试和Jebsen手功能测试动作完成时间均逐渐缩短。见表1、表2。

患者偏瘫侧出现手的抓握，伸展不充分，上肢各肌群协调好，活动自如，但对复杂或粗重的工作仍有困难。

表1 明尼苏达协调性测试动作完成时间(s)

表2 Jebsen手功能测试动作完成时间(s)

4 讨论

脑卒中后80%患者存在不同程度肢体功能障碍，其中60%患者在慢性期持续存在上肢功能障碍，尤其是手功能障碍。人的上肢功能占全身功能60%，手功能又占上肢功能的90%[6]。脑卒中后手功能康复意义重大。

脑卒中后手功能康复方法很多。rTMS是一种无创、非侵入性中枢神经系统调节疗法，通过把一定强度的磁脉冲高度聚焦于大脑相关部位，刺激或抑制大脑皮质，使两侧半球重建平衡，促进脑卒中后运动功能改善[7]。rTMS与运动训练结合，能提高疗效[8]。MT是一种经济、有效、使用简易的治疗方法，它利用平面镜成像的原理，将健侧活动的画面复制到患侧，运用运动想象，通过视错觉、反馈和虚拟现实，激活对应运动脑区，促进脑功能恢复[9]。MT结合神经肌肉电刺激，可促进Fugl-Meyer评定量表评分提高[10]。

近期研究显示[11]，对病程3个月以内脑卒中患者行高频rTMS结合任务导向镜像疗法，发现运动诱发电位、手的捏握和盒块测试成绩改善。将rTMS与脑机接口训练结合，通过刺激患侧脑区，抑制健侧脑区，可调整左右半球间的平衡，促进手功能提高[12]。

本例患者病程在3个月以上，在常规康复治疗的基础上，行rTMS和MT，多项评定均显示，其手功能有明显提高。初步提示该综合治疗有一定可行性。未来可进行大样本研究，结合电生理、影像学等方法[13]，进一步验证其有效性。