营养风险评估对老年胃十二指肠溃疡穿孔患者术后并发症的预测价值

朱共元 司丕成 黄 勇 徐建国

暨南大学附属河源市人民医院普通外科(517000)

背景：老年溃疡穿孔患者术后并发症发生风险高，既往缺乏有效的预测方法。营养风险评估通过给予有营养风险的患者营养支持治疗，可改善临床结局，减少并发症的发生率。目的：探讨营养风险评估对老年胃十二指肠溃疡穿孔患者术后并发症的预测价值。方法：选取2015年1月—2017年12月暨南大学附属河源市人民医院的100例老年胃十二指肠溃疡穿孔患者，分别采用NRS-2002评分、SGA评分进行营养风险评估，记录术后并发症发生情况，并采用多因素Logistic回归分析探讨术后并发症发生的危险因素。结果：NRS-2002评分示无营养风险37例，具有营养风险63例;SGA评分示无营养不良41例，中度营养不良32例，重度营养不良27例。两组无营养不良/营养风险比例差异无统计学意义(P>0.05)。共21例患者发生不同程度的并发症。NRS-2002、SGA评分与严重并发症、感染性并发症的发生率相关(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，NRS-2002、SGA评分均为老年胃十二指肠溃疡穿孔术后并发症的独立危险因素(P<0.05)。结论：NRS-2002评分和SGA评分均可评估老年胃十二指肠溃疡穿孔患者的营养不良状况，且与术后并发症发生密切相关，可用于预测术后并发症的发生风险。

胃十二指肠溃疡为临床常见的外科急腹症之一，多数患者需接受手术治疗。但由于老年胃十二指肠溃疡穿孔患者术前长期罹患基础疾病，存在营养不良风险，术中麻醉、手术创伤等应激的影响以及术后长时间常规禁食，可导致患者发生较严重的负氮平衡。术后给予合理的营养支持治疗，不仅可改善患者的机体代谢状况，纠正负氮平衡，也利于胃肠切口的愈合[1-2]。2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)发布了营养风险筛查工具NRS-2002[3]，目前已用于住院患者的营养风险评估，但在老年胃十二指肠溃疡穿孔中的应用尚不多见。本研究通过采用两种不同的评分方法评估100例老年胃十二指肠溃疡穿孔患者的营养风险，旨在探讨营养风险评估对患者术后并发症的预测价值。

对象与方法

一、一般资料

选取2015年1月—2017年12月暨南大学附属河源市人民医院收治的100例老年胃十二指肠溃疡穿孔患者，其中男58例，女42例；年龄60～85岁，平均(65.82±8.15)岁；穿孔至就诊的时间1～12 h，平均(6.52±0.84) h。既往有反复上腹部疼痛史82例；溃疡病史68例；入院时均有程度不同的急性腹痛、腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失86例，肠鸣音消失70例，腹部立位X线检查提示膈下游离气体87例。穿孔位置位于胃窦前壁33例，后壁2例，十二指肠前壁65例。穿孔直径<1 cm者68例，1～2 cm 27例，>2 cm 5例。

二、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：①胃十二指肠溃疡穿孔行单纯穿孔缝合术/彻底性溃疡手术治疗者；②病历资料中有完整的NRS-2002评分表、医嘱单和术后恢复情况；③患者一般情况良好，可耐受手术治疗；④穿孔时间<12 h，无严重腹腔感染；⑤所有患者均自愿签署知情同意书。

2. 排除标准：①合并心、肝、肾等脏器严重疾病；②合并幽门瘢痕狭窄，或穿孔修补术后易出现幽门狭窄；③病历资料不全，无NRS-2002评分和相关记录，缺少营养支持记录和术后记录不详尽者。

三、营养风险评估

1. NRS-2002评分[3]：入院24 h内行NRS-2002营养风险筛查，包括疾病严重程度、营养状况受损、年龄。①疾病严重程度评分：1分，患者虚弱但无需卧床，蛋白质需要量略有增加，可通过口服和补液来补充；2分，需卧床，蛋白质需要量相应增加，但仍可通过营养支持得到补充；3分，患者需机械通气支持，蛋白质需要量增加，且无法被营养支持弥补，但可通过营养支持使蛋白质分解减少。②营养状况受损评分：取体质量评分、进食评分和体重指数(BMI)3项中任一项的最高值作为营养状况受损评分。体质量评分：3分，1个月内体质量下降>5%；2分，2个月内体质量下降>5%；1分，3个月内体质量下降>5%。进食评分：1分，近1周内进食量较前减少25%～50%；2分，减少51%～75%；3分，减少76%～100%。BMI评分：3分，<18.5 kg/m2；0分，≥18.5 kg/m2。③年龄评分：1分，年龄≥70岁；0分，<70岁。总评分为3项评分之和(0～7分)，0分，无营养风险；≥3分，有营养不足，需跟进患者的临床情况，制定个性化的营养计划，并给予营养支持治疗；1～2分，存在营养风险，需每周进行营养风险筛查，并给予早期营养饮食指导。

2. SGA评分[4]：包含8项指标，分别为近2周体质量变化、进食习惯、胃肠道症状和体征、活动能力、对内外环境的应激反应、肌肉消耗程度、肱三头肌皮褶厚度以及踝部是否水肿及其情况。每一指标分为A、B、C 3个等级，5项及以上指标达C级或B级，可判定为重度或中度营养不良。

四、术后并发症

记录术后并发症发生情况，并发症的分级参考Clavien-Dindo分级标准[5]，其中Ⅰ级、Ⅱ级为轻微并发症，Ⅲ～Ⅴ级为严重并发症。感染性并发症需经分泌物、体液等细菌培养辅助检查证实，系指肺部、尿路、手术部位、腹腔感染等器官/系统细菌培养或病毒检测阳性。

五、统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件，组间术后并发症发生情况的比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者营养状况

NRS-2002评分结果显示，无营养风险37例，具有营养风险63例；SGA评分结果显示，无营养不良41例，中度营养不良32例，重度营养不良27例；两种评分方法的无营养不良/营养风险比例相比差异无统计学意义(χ2=0.337，P>0.05)。

二、术后并发症情况

共21例发生不同程度的并发症，发生率为21.0%。其中并发症分级Ⅰ级3例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，严重并发症(Ⅲ～Ⅴ级)发生率为23.8%。感染性并发症12例，包括肺部感染3例，尿路感染1例，手术部位感染3例，腹腔感染5例；非感染性并发症9例，其中吻合口瘘3例，术后出血3例，深静脉血栓2例，切口疝1例。

三、术前营养状况与并发症的关系

NRS-2002、SGA评分与严重并发症、感染性并发症的发生均相关(P<0.05)(表1)。

四、术后并发症的危险因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示，NRS-2002、SGA评分均为老年胃十二指肠溃疡穿孔术后并发症的独立危险因素(表2)。

讨 论

临床研究[6-7]显示，30%～80%的胃十二指肠溃疡穿孔患者存在营养风险，尤以老年患者更为常见。溃疡穿孔时，大量胃液、肠液流至腹腔，细菌大量繁殖，使代谢率增加，患者出现以低蛋白综合征、高分解代谢为特征的应激反应[8]。进一步引起蛋白合成减少，分解代谢增加，加剧蛋白质的丢失，增加败血症并发症的风险[9]。本组100例老年胃十二指肠溃疡穿孔患者中，SGA评分示59例存在营养不良，NRS-2002评分示63例存在营养风险。说明老年胃十二指肠溃疡穿孔患者的营养不良、营养风险问题较为普遍。临床研究[10]显示，存在营养风险者的住院时间、并发症发生率、死亡率均显著高于无营养风险患者。分析原因可能为：术前营养不良使机体蛋白质消耗增加，术后恢复期以分解代谢为主，使患者出现负氮平衡、低蛋白血症、免疫力下降、切口延迟愈合等，从而使感染、吻合口瘘、术后出血、深静脉血栓、切口疝等并发症的发生率升高。如何在术前预测溃疡穿孔患者的营养不良风险，并给予适当的围手术期营养支持，对促进患者术后康复具有重要意义。

NRS-2002评分和SGA评分均为临床常用的营养风险评估工具，其中SGA通过病史和临床表现进行评估，该方法最早用于患者术前的营养评估以及术后发生感染可能性的预测[11]，为目前最常用的评价肿瘤营养不良的工具之一。Gundogdu等[12]采用SGA评估消化道肿瘤患者的营养状况显示，SGA评估营养良好者躯体功能、疲乏、恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、食欲丧失、整体健康状况、生活质量评分均显著优于营养不良者。SGA评分中的上臂肌围测定、BMI等量化指标同样也可反映胃十二指肠溃疡穿孔患者的营养状况[13-14]，间接反映体内蛋白质储存水平。但由于SGA评分很大程度上依赖于评价者对相关指标的主观判断，缺乏客观评价标准，需由经验丰富的临床医师进行仔细评估，方可获得准确的评估结果。

表1 术前营养状况与并发症的关系 n (%)

表2 术后并发症的Logistic回归分析

NRS-2002营养风险评分系统在2002年已被ESPEN推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。我国亦推荐NRS-2000评分对成年住院患者进行营养风险筛查。陈伟等[15]将NRS-2002评分用于我国临床的可行性进行研究，结果显示NRS-2002评分具有良好的适应性。有研究指出，NRS-2002评分预测头颈部肿瘤患者营养风险的特异性、敏感性优于其他筛查工具[16]。本研究以NRS-2002评分进行评估发现，63例老年胃十二指肠溃疡穿孔患者存在营养风险，其术后并发症发生率显著高于无营养风险者。多因素回归分析结果显示，NRS-2002、SGA评分均为老年胃十二指肠溃疡穿孔术后并发症的独立危险因素。Guo等[17]的研究发现，NRS-2002评分≥3分为胃癌术后并发症的预测因素。

综上所述，NRS-2002评分、SGA评分均可评估老年胃十二指肠溃疡穿孔患者的营养不良状况，且NRS-2002、SGA评分与术后并发症发生密切相关，可用于预测术后并发症的发生风险。