十二指肠升部腺癌1例

刘 斌 李善高

浙江中医药大学附属第一医院消化内科(310006)

十二指肠肿瘤是临床上较为罕见的消化道肿瘤，发病率极低，约占全消化道肿瘤的0.6%～3.1%，十二指肠升部肿瘤因发生率低且部位隐匿，早期症状无特异性，易漏诊或误诊，导致延误治疗，预后相对较差。

病例：患者男，46岁，因“上腹胀伴呕吐20 d”于2019年1月16日收治入院。入院前20 d无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，伴有呕吐，呕吐多发生于进食2～3 h后，呕吐物为含胆汁的胃内容物。于当地私立医院就诊，行电子胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎，胆汁反流型胃炎。口服泮托拉唑治疗未见好转，后前往当地市级医院住院，行无痛胃肠镜检查示：反流性食管炎(A级)，胆汁反流，结直肠多发息肉，行氩离子凝固术。住院期间予抑酸、护胃、止吐、调节肠道菌群等对症支持治疗，呕吐未明显减轻，半个月内患者体质量进行性下降10 kg。为求进一步诊治，遂转入我院。患者既往体质一般，有乙型病毒性肝炎10余年，曾行抗病毒治疗(具体不详)，目前未服药。患有肺结节、胆囊息肉、右肾囊肿、右肾结石半个月，未接受治疗。入院体检：体温36.5 ℃，心率83次/min，呼吸16次/min，血压128/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，精神可，全身未见肿大淋巴结，心肺(-)，腹部未见胃肠型和蠕动波，全腹部压痛(-)，反跳痛(-)，肝肾区叩痛(-)，双下肢无浮肿。粪便隐血试验阴性，血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、心肌酶谱等检查未见明显异常。幽门螺杆菌阳性，男性肿瘤标志物正常。胸部CT平扫示：右肺中叶、两肺下叶炎症，两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全。全腹部增强CT(图1)示：十二指肠梗阻；十二指肠水平段远端肠壁增厚伴异常高密度影、肠腔狭窄。电子胃镜(图2)示： 十二指肠升部占位(腺癌考虑)伴梗阻；慢性非萎缩性胃炎。病理检查(图3)示：“十二指肠升部”中-低分化腺癌。明确诊断并排除禁忌证后患者转入胃肠外科行手术治疗，术中探查肝脏、大网膜、小肠、结直肠、腹盆腔等未见明显肿瘤种植转移灶。向上提拉横结肠和大网膜，见十二指肠升部远端近Treitz韧带处有一肿块，大小约3.0 cm×3.0 cm，质硬，边界欠清；肿块相应空肠系膜可及一淋巴结融合团块，直径约0.3 cm，质硬，边界欠清，活动度欠佳；空肠距Treitz韧带约20 cm处可及一直径约为2.0 cm 的憩室样改变。清扫腹主动脉旁、肠系膜上动脉根部淋巴结，完整切除手术标本，术中快速冰冻切片病理(图4)示：腺癌。手术切除标本(图5)示：十二指肠浸润溃疡型中-低分化腺癌伴淋巴结转移。免疫组化染色检查示：p53(90%+)、Ki-67、(80%+)、HER-2(-)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、CD31(血管内皮+)、D2-40(淋巴管+)、S-100(神经组织+)、Syn(灶+)、CgA(-)、CD56(-)、MUC2。术后患者恢复良好，恶心呕吐症状消失，术后全腹部增强CT(图6)示十二指肠肿瘤术后改变，腹盆腔积液。出院后食纳正常，半个月后随访患者诉病情恢复尚可，体质量增加3 kg。

讨论：十二指肠肿瘤分为原发性十二指肠良性肿瘤和原发性十二指肠恶性肿瘤，其中恶性约占3/4[1]。病理类型以腺癌多见，包括原发性十二指肠癌、壶腹癌。发病部位以乳头部最为常见，而球部、水平部和升部较为少见[2]。原发性十二指肠癌发生率极低，仅占0.35%，占全部小肠恶性肿瘤的30%～45%[3]，但其发病率呈逐年增加的趋势[4]。早期症状主要为腹痛、消瘦、慢性出血、腹部包块、晚期肠梗阻、肠穿孔、类癌综合征等，其中以腹痛最为常见，可占50%以上[5]。目前普遍认为十二指肠水平部和升部因解剖位置、生理特点、操作难度等原因，为胃镜检查的“盲区”，加上十二指肠肿瘤发病率极低，早期缺乏特异性，临床上对其的认识亦不足，导致临床诊治存在一定难度，易误诊、漏诊。一旦发现或确诊时，多数患者已出现了局部侵犯、远处转移。本例患者主要表现为上腹胀，伴有呕吐，呕吐多于进食2～3 h后出现，呕吐物为胃内容物。同时，伴有不明原因的进行性消瘦。需重点考虑恶性肿瘤，根据临床表现，考虑上消化道疾患可能性大。本例患者于外院分别两次行胃镜检查均未发现十二指肠升部肿瘤，粪便色黄，隐血试验阴性，且肿瘤相关指标均处于正常值范围内，具有一定的隐匿性，于本院确诊时已发现淋巴结转移，并综合术后复查全腹部增强CT示，患者已存在腹盆腔积液，一定程度上延误了治疗，导致预后不良。因此，对十二指肠肿瘤，临床医师需有足够的认识，诊疗中需考虑十二指肠是否存在隐匿病灶，必要时可行十二指肠镜检查，十二指肠镜可直接观察肿瘤位置、大小、形态、肠腔内情况，还可取活检行病理学检查。胃十二指肠镜的确诊率为91.1%[6]，极大地减少了漏诊、误诊。此外，诊断肿瘤并不能完全依赖肿瘤指标，仅1/3的十二指肠肿瘤的血清肿瘤标志物升高[7]，易混淆诊断思路。对于十二指肠腺癌的治疗，重点在于早诊早治，通过积极干预改善预后[8]。

图1 术前全腹部增强CT

图2 电子胃镜示十二指肠水平部见食物潴留，升支见一环形肿物，表面呈分叶状

图3 病理检查示“十二指肠升部”中-低分化腺癌(HE染色，×100)

图4 冰冻切片病理示腺癌(HE染色，×100)

图5 十二指肠浸润溃疡型中-低分化腺癌伴淋巴结转移(HE染色，×100)

图6 术后全腹部增强CT