胶囊内镜与小肠CT成像在小肠克罗恩病诊断中的应用价值*

钟 颖 孙晓敏 刘占举 徐梅琳 张秋琴

同济大学附属第十人民医院消化科1(200072) 上海宝山区仁和医院消化科2

背景：小肠克罗恩病(CD)是影像学检查的难点。近年来，胶囊内镜被广泛应用于诊断小肠CD。目的：探讨胶囊内镜与小肠CT成像(CTE)在小肠CD临床诊断中的应用价值。方法：回顾性研究2014年10月—2018年4月同济大学附属第十人民医院收治的28例小肠CD患者，比较胶囊内镜与CTE的病变检出率和诊断准确性。结果：胶囊内镜与CTE总体病变检出率无明显差异(96.4%对85.7%, P>0.05)，但胶囊内镜对小肠CD的诊断准确性优于CTE(89.3%对42.9%, P<0.05)，尤其是对空肠病变的诊断(96.4%对21.4%)；两者对回肠病变的检出率无明显差异(96.4%对78.6%, P>0.05)。CTE在病变定位以及发现肠外病变、结肠病变方面优于胶囊内镜。两者联合应用，对小肠CD的诊断准确性可达100%。结论：胶囊内镜对小肠CD的病变检出率与CTE相当，诊断准确性则明显优于CTE，尤其是对于空肠病变。两者联合应用在小肠CD的临床诊断中具有重要应用价值，值得进一步推广。

小肠克罗恩病(Crohn’s disease, CD)的诊治一直是消化科临床工作中的难点和重点[1]，胶囊内镜(capsule endoscopy)具有安全、无创、操作方便、能对消化道进行全程可视性检查等优点，在小肠疾病的诊断中具有明显优势[2]。本研究回顾性分析28例小肠CD患者的临床资料以及胶囊内镜和小肠CT成像(CT enterography, CTE)检查结果，旨在探讨胶囊内镜与CTE在小肠CD临床诊断中的应用价值，以期进一步提高小肠CD的诊断水平。

对象与方法

一、研究对象

连续收集2014年10月—2018年4月同济大学附属第十人民医院收治的疑似小肠CD患者212例，筛选出完成CTE、胶囊内镜、电子小肠镜以及相关实验室检查，最终临床诊断为小肠CD的患者28例，对其病史资料进行回顾性分析。入组患者中男性20例，女性8例；年龄12～69岁，平均(30.8±17.4)岁；病程6个月～5年，平均(2.7±0.5)年；主要临床症状为消化道出血、腹痛、消瘦、贫血等。28例患者均在经CTE排除肠梗阻后行胶囊内镜检查，主要临床特征和蒙特利尔分型见表1。

二、检查方法

1. CTE：使用德国西门子SOMATOM Definition 64排多层螺旋CT。检查前1 d进流质饮食，检查前禁食12 h，检查前12 h行肠道清洁(口服聚乙二醇电解质散配制的液体1 500 mL)。检查前1 h每隔15 min口服2.5%等渗甘露醇溶液500 mL，共四次(2 000 mL)。先行腹部平扫，注入碘海醇造影剂后行腹部增强扫描，图像在后处理工作站行冠矢状面重建。所有图像均由两名高年资影像医师独立读片，意见不同时协商至一致。

2. 胶囊内镜检查：使用重庆金山科技(集团)有限公司JS-ME-I小肠胶囊内镜，OMOM胶囊内镜工作系统(v6.08.14)采集、分析图像信息。检查前1 d 进流质饮食，检查前禁食12 h，检查前12 h行肠道清洁(口服聚乙二醇电解质散配制的液体2 000 mL)，检查前30 min口服西甲硅油200 mg。胶囊吞服后实时监测胶囊运行位置，对超过3 h胶囊仍未进入十二指肠者予肌肉注射甲氧氯普胺或以胃镜协助胶囊进入小肠。检查结束后嘱患者观察胶囊是否完整排出，记录排出时间。所有图像均由两名高年资内镜医师独立分析，意见不同时协商至一致。

表1 28例小肠CD患者主要临床特征和蒙特利尔分型

三、小肠CD诊断

1. 诊断标准：参照中国2018年版《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[3]。CD缺乏诊断金标准，需结合临床表现、实验室、内镜、影像学和组织病理学检查结果进行综合分析并密切随访。①病史和体格检查：详细询问病史并进行全面体格检查，计算体质指数(BMI)。②常规实验室检查：血常规、CRP、ESR、血清白蛋白等，部分腹泻患者推荐检测难辨梭菌，筛查乙型肝炎病毒、结核分枝杆菌感染等指标。③内镜和影像学检查：结肠镜检查(应进入回肠末段)并取活检是建立诊断的第一步。无论结肠镜检查结果如何(确诊或疑诊CD)，需常规行CTE或小肠MR成像(MRE)和胃镜检查以明确小肠和上消化道累及情况。疑诊CD但结肠镜和影像学检查结果阴性者行胶囊内镜检查。发现病变局限于小肠、疑为CD者行气囊辅助小肠镜检查。有肛周瘘管者行直肠MR成像，必要时结合内镜超声检查。腹部超声可作为疑有腹腔脓肿、炎性包块或瘘管的初筛检查。④排除肠结核相关检查：胸部X线检查、结核菌素试验，有条件者行干扰素-γ释放试验。除肠结核外，还需与溃疡性结肠炎、肠白塞病、感染性肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性肠病、嗜酸性粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等鉴别。

2. 最终临床诊断：对行CTE和胶囊内镜检查的患者进行随访，包括是否进一步行小肠镜检查、手术治疗、诊断性治疗试验等，根据手术和病理诊断、小肠镜诊断并结合临床表现以及其他辅助检查结果，参考相关胃肠道疾病诊断指南，确定最终临床诊断[3-6]。

四、统计学分析

应用SPSS 18.0 统计学软件，计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；采用四格表评估胶囊内镜和CTE对空肠病变的诊断效能。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、胶囊内镜检查一般情况

28例小肠CD患者在胶囊内镜检查中均未报告明显不适感，无并发症发生，胶囊自口服至经肛门排出耗时8～73 h，平均(11.0±1.5) h，无胶囊滞留现象，胶囊内镜图像清晰。

二、胶囊内镜与CTE诊断效能比较

28例小肠CD患者中，胶囊内镜发现小肠病变27例，CTE发现小肠病变24例，两者病变检出率差异无统计学意义(96.4%对85.7%, χ2=0.87,P=0.34)。

对于空肠病变的检出，胶囊内镜较CTE多发现17例空肠病变，诊断敏感性和准确性均明显优于CTE(敏感性：100%对22.7%；准确性：96.4%对21.4%)(表2、表3)。胶囊内镜与CTE对回肠病变的检出率无明显差异[96.4%(27/28)对78.6%(22/28), χ2=2.61,P=0.11]。

表2 CTE对CD空肠病变的诊断

表3 胶囊内镜对CD空肠病变的诊断

胶囊内镜初步诊断为CD且与最终临床诊断病变部位相符者有25例，诊断准确性为89.3%(25/28)，联合CTE能多发现3例肠外病变(肠周渗出1例，肠管周围脓肿1例，盆腔积液1例)和2例结肠病变；而CTE初步诊断与最终临床诊断完全相符者仅12例，诊断准确性为42.9%(12/28)，联合胶囊内镜检查能多发现17例空肠病变、5例回肠病变。胶囊内镜诊断准确性优于CTE，差异有统计学意义(χ2=13.46,P<0.05)。联合两种检查，诊断准确性提高至100%。

讨 论

小肠CD是影像学检查的难点，胶囊内镜具有非侵入性、全肠道可视性的优势，近年已被广泛应用于诊断小肠CD。相关技术不断进展，出现了可自行降解、用于胶囊内镜检查前预评估肠道通畅情况的探路胶囊(patency capsule)、可提供小肠360°全景的CapsoCam胶囊内镜，以及图像三维呈现等功能[7]。CTE由Raptopoulos等[8]于1997年首次提出应用于CD患者的全小肠检查，患者通过口服中性对比剂使小肠肠腔充盈，经增强扫描后对图像进行后处理，使肠腔、肠壁、肠系膜、后腹膜、腹腔内血管和脏器得到充分的显示[9]。CTE 技术不仅可显示CD患者的肠壁增厚、黏膜强化、肠壁分层、肠腔狭窄、肠系膜血管扩张等肠道改变，在诊断肠外病变方面也有独特的优势[10]。

胶囊内镜和CTE均为临床常用的小肠一线检查手段，但哪种方法更具优势，目前尚未形成共识，相关研究多集中于对两种检查方法诊断率的分析，关于两者对于同种适应证的诊断优势如何，以及两者联合应用的效果，目前研究不多。

本研究纳入分析的28例小肠CD患者均进行CTE和胶囊内镜检查，分析显示两者对小肠病变的总体检出率和回肠病变检出率相当，但胶囊内镜对小肠CD的诊断准确性显著优于CTE，较之CTE，胶囊内镜能发现更多的空肠病变，对空肠病变的诊断敏感性和准确性均优于CTE。CTE则发现了胶囊内镜未检出的3例肠外病变和2例结肠病变，提示了CTE对肠外病变和结肠病变的检出具有优势。

分析本研究中CTE对空肠病变检出率较低的原因，可能与空肠扩张不够充分以及病变范围小、CTE对小肠微细病变显示能力差等有关。而胶囊内镜能直接观察小肠黏膜，清晰显示黏膜是否光滑、完整，血管形态是否正常，有无增粗、畸形等，从而直观显示病变。胶囊内镜的局限性在于其运行主要依赖肠道收缩蠕动，前进方式是非匀速和跳跃式的，且受肠腔本身解剖结构的影响，镜头在拍摄时可能存在盲区和遗漏，同时肠腔内清洁度也可能影响图像质量，导致漏诊病变。此外，胶囊还存在滞留问题。胶囊内镜检查后胶囊停留于胃肠道内2周以上定义为胶囊滞留，主要发生于CD以及其他易致狭窄的高危疾病，如服用非甾体消炎药(NSAIDs)、缺血性肠炎、小肠肿瘤、放射性肠炎、肠结核以及手术吻合口狭窄等。胶囊滞留总体发生率为1.3%～1.4%，不明原因消化道出血、CD、肿瘤性病变的滞留率分别为1.2%、2.6%和2.1%。故对于已知或疑有胃肠道梗阻、狭窄、瘘管者，行胶囊内镜检查需十分慎重，应在充分告知并做好术前准备的前提下进行检查[11]。本组28例小肠CD患者胶囊内镜检查前肠道准备充分，肠腔内清洁度优良，对图像质量未产生影响。为避免遗漏病变和图像不清晰，对于平日排便不畅或困难者建议提前3 d给予缓泻剂，同时开始给予无渣半流质或流质饮食。本组患者无一例发生胶囊滞留，与检查前已通过CTE排除肠梗阻、肿瘤性病变等有关。小肠CD的胶囊内镜下表现与小肠淋巴瘤、早期肿瘤等难以鉴别，需结合小肠镜活检、CTE/MRE和相关实验室检查等明确诊断。

CTE可全面观察肠腔内、肠壁和肠腔外病变，判定周围组织有无受累、淋巴结有无转移，但对微细病变显示欠佳。胶囊内镜由于无解剖参照物，对病变难以精确定位，CTE 则可解决此问题。两者联合能实现缺陷互补，在保证小肠病变检出率的同时提高诊断准确性，从而更全面地评估病情，指导后续治疗。本研究结果显示，CTE与胶囊内镜检查联合，对小肠CD的诊断准确性可提高至100%。

尽管本研究纳入病例数较少，但仍可得出初步结论：胶囊内镜与CTE对小肠CD的病变检出率相当，但胶囊内镜的诊断准确性更高，尤其是对空肠病变的诊断敏感性和准确性明显高于CTE；CTE在病变定位以及发现肠外病变、结肠病变方面优于胶囊内镜；胶囊内镜与CTE联合应用在小肠CD的临床诊断中具有重要应用价值，值得进一步推广。