自体血液回输对髋关节置换术围术期凝血功能的影响*

刘 云，吴玉龙，陈德兴，李 胜，李 丹，陈俊南，廖 林△

(重庆市綦江区人民医院：1.麻醉科；2.输血科；3.骨科 401420)

全髋关节置换术出血量较多，加之老年患者循环系统储备相对不足，术中术后容易循环紊乱[1]。大量全血丢失，若单纯输入红细胞容易出现凝血功能障碍和血栓形成，因此监测凝血功能十分必要。血栓弹力图(thromboela-stogram,TEG)实验是对血液凝固及纤溶过程的动态监测，能动态评估血小板与凝血级联反应相互作用及其他细胞成分对血浆因子活动的影响，从而全面地分析血液凝固及溶解的全过程[2]。自体血液回输是通过自体血液回收机将患者手术中流失的血液收集、过滤、分离、清洗、净化再输入患者体内，减少异体输血，降低术中术后凝血功能障碍和血栓的发生率[3]。本课题采用TEG描计议检测自体血液回输患者的凝血功能，提高对凝血功能紊乱的预防和诊疗能力，降低异体输血引起的相关风险及并发症，并评估TEG在全髋关节置换术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1-12月在本院择期行全髋关节置换手术的老年患者40例,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，男12例，女28例。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，观察组为自体血液回输组，对照组为异体输血组，每组20例。一般情况见表1。纳入标准:所有入选者均为新鲜股骨颈骨折，行全髋关节置换术患者，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄26～94岁。排除标准：(1)术前心、肺、肝、肾功能异常，不能耐受手术患者;(2)术前有凝血功能障碍患者，2周内使用影响凝血系统和纤溶系统的药物;(3)有高脂血症、糖尿病、血栓栓塞史患者，有血液系统疾病、免疫系统疾病，急慢性感染性疾病的患者;(4)手术时间超过3 h;(5)术中、术后使用止血药患者[4]。该课题已经本院伦理委员会审核通过，并完全告知入组内人群风险，所有参加者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有手术患者采用连续腰硬联合麻醉，行L2、3或L3、4椎间隙穿刺,向头侧置管。患者入室后监测血压、心电图、血氧饱和度，上肢建立静脉通路,建立动脉血压监测，并使用2.0%利多卡因5 mL作为测试体积。在没有全脊髓麻醉的情况下，加入0.75%罗哌卡因以维持麻醉，并根据术中条件静脉内施用咪达唑仑0.04 mg/kg,以复方氯化钠溶液补充生理需要量、术野蒸发量和尿量，出血量用等量的琥珀酰胆碱明胶注射液补充。当血红蛋白低于70 g/L输入自体血，保持红细胞容积在 25%以上。对照组输入同种异体血，其余处理同观察组[5]。

1.2.2自体血回输 手术开始后采用3000P型自体血液回收机(北京京精医疗设备有限公司，中国)通过负压吸收装置，将创伤出血或术中出血收集到储血器，同时将抗凝剂(500 mL生理盐水中加入2 mL 10 IU肝素，抗凝剂量与吸血量之比为1∶5)与回收血液混合。通过多层过滤后再利用高速离心的血液回收装置分离出细胞，把废液、破碎细胞、抗凝剂及有害成分分流到废液袋中，用生理盐水对细胞进行清洗、净化和浓缩，最后再把纯净、浓缩的血细胞保存在血液袋中，在术中回输给患者[6]。

1.2.3标本采集和检测 分别在输血前(T0)、输血后1 h(T1)、关节置换后2 h(T2)抽取2 mL静脉血置入抗凝管中，应用血栓弹力图描计议测定TEG的主要参数有：(1)测定纤维蛋白原形成时间(R)， 即从血样开始检测至初始血凝块开始形成时间，参考范围为 5～10 min，因凝血因子缺乏或抗凝剂使用而延长，而高凝状态时缩短。(2)血凝块生成时间(K),初始血凝块形成到血凝块达到一定强度(振幅20 mm)所需时间，可反映纤维蛋白原水平和部分血小板功能，参考范围为1～3 min。(3)最大振幅(MA)，反映血凝块最大强度，而纤维蛋白和血小板是影响血凝块强度的两个重要因素，其中血小板质和量的影响比纤维蛋白更大，MA正常值50～70 mm。(4)凝血综合指数(CI)，是基于MA、K和R等参数的一个值，反映整体凝血状态，正常参考范围为-3～+3，<-3为低凝，>+3为高凝。

2 结 果

两组患者均无出现明显的输血反应，且观察组自体血液回输的血液无残留肝素。观察组在关节置换后2 h，与输血前相比，K延长(P<0.05)。对照组完成关节置换后2 h较输血前比较，TEG各指标差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察组在关节置换后K延长(P<0.05)，但观察组在T1、T2时刻测得的TEG参数均在正常范围内，见表2。

表2 不同时间点患者凝血监测指标

a：P<0.05，与同组T0比较；b：P<0.05，与观察组T2比较

3 讨 论

异体输血伴随许多风险及并发症，如输血不良反应和传染性疾病的传播，还可引起免疫抑制，增加术后感染率和肿瘤复发率[7]。GWAM等[8]报道在全髋关节置换手术中异体输血的使用呈下降趋势。本课题通过观察自体血回输对老年髋关节置换术围术期凝血功能的影响，为其在全髋关节置换术中的合理应用提供依据。

体外模拟内、外源性凝血的环境仅限于目前临床常规的凝血项目检查，从而评估内、外源性凝血途径是否正常，因此，对凝血功能的动态检测有其局限性[4]。而TEG能动态地监测体外血液的凝固过程，其结果可以反映出体内血液的高凝状态，已经证实能及时发现血液高凝状态的有效和可靠指标之一，临床已广泛应用于肝、肾移植手术等凝血功能的测定。也有研究表明，TEG能及时准确反映危重患者的凝血状态，对降低病死率和节约血液资源意义重大[9]。TEG中的MA反映血凝块最大强度，而纤维蛋白和血小板是影响血凝块强度的两个重要因素，其中血小板质和量的影响比纤维蛋白更大。K因高纤维蛋白原水平及血小板功能增强而缩短，而血液高凝状态可缩短R。CI是基于MA、K和R等参数的一个值，反映整体凝血状态。当TEG的MA增大，R和K缩短(或R+K时间缩短)，提示血液处于高凝状态[4，10-11]。

当患者发生股骨骨折后，骨结构发生不可逆性损伤，血管损伤，骨髓腔内的部分黄骨髓进入血液中，从而激活凝血系统，使血液处于高粘、高凝及高聚状态；手术可进一步造成组织、血管内皮的广泛损伤，使本身就处于高凝状态的创伤骨折患者更易发生血栓栓塞[12-13]。

既往研究显示，与健康老年患者比较，股骨颈骨折后的老年患者手术前R和K缩短，MA增大，提示血液处于高凝状态[4，12-13]。由于应用自体血液回输输入的是单纯红细胞，不含血浆和血小板，对凝血系统的影响尤为重要。凝血系统由内源和外源两条途径组成。由表2可知，自体血液回输患者与异体输血患者相比，在关节置换后K延长，但是观察组在T1、T2时刻测得的TEG参数均在正常范围内，说明自体输血后能减轻患者高凝状态，也降低了患者在围术期发生深静脉血栓和肺栓塞的发生率。在本项课题中采用自体血回输关节置换后2 h，与输血前相比K延长，提示其对凝血功能也存在短暂的抑制。由表2可知，异体输血患者完成关节置换后2 h较输血前比较，TEG各指标差异无统计学意义(P>0.05)，说明异体输血后机体凝血功能得到代偿。总的来说，自体血回输可能对凝血功能产生抑制作用，但围术期中凝血功能的变化受干扰的因素较多，其对凝血功能的抑制程度主要取决于输注的量，机体亦有一套强大的凝血系统，对于凝血功能正常和肝功能良好者，采用自体血回输不会对凝血功能产生明显抑制。自体血回输后受试者的TEG参数在正常范围内，这可能是由于出血量大的患者及时补充新鲜冷冻血浆和血小板。体内大部分凝血因子只需维持正常值的30%即可维持正常凝血[14-16]。

综上所述，在全髋关节置换手术过程中采用自体血回输虽然凝血功能呈短暂的抑制作用，但其各项凝血功能指标均在正常范围内，并且减轻患者输血后不良反应，无感染发生，可以安全应用于全髋关节置换患者。