C反应蛋白与降钙素原联合评分系统在儿童侵袭性细菌性腹泻诊断中的价值*

陈苗苗，吴 成，王琍琍

(1.安徽医科大学第一附属医院儿科，合肥 230022；2.安徽省儿童医院消化内科，合肥 230051)

腹泻是儿童的常见疾病，尤以细菌性腹泻为多，约占30%[1]。大便培养是细菌性腹泻的诊断“金标准”，但其检查耗时较长，且阳性率不高，不利于尽早确诊、干预。因此，目前临床上主要依据患儿的血常规、大便性状、发热和腹痛等情况予以综合诊断[2]。但部分患儿属于不典型细菌性腹泻，并不具备典型症状和体征，需辅以其他实验室指标协助参考。其中，血清C-反应蛋白(c-reactive protein,CRP)和降钙素原(procalcitonin,PCT)是鉴别细菌感染的常用检测方法，为进一步发挥二者在儿童侵袭性细菌性腹泻的诊断作用，本研究以CRP与PCT为参数构建了联合评分系统，并基于2016年8月至2017年8月收治的相关腹泻患儿进行临床对比验证，证实其诊断的准确性明显高于上述单一指标。现报告如下，以期为临床提供新的诊断途径。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2016年8月至2017年8月于安徽省儿童医院消化内科诊治的371例腹泻患儿临床资料，均符合以下纳入条件：(1)患儿年龄在1～5岁；(2)大便次数增多、每日3次以上，大便性状为稀水便、糊状便或为黏液脓血便等；(3)其病程在2周以内。排除标准：(1)合并其他部位的细菌、真菌感染，或寄生虫病；(2)肠道克罗恩病，溃疡性结肠炎等；(3)合并结核菌感染性腹泻；(4)细菌性腹泻的感染程度为轻度者；(5)近2周内有抗生素应用史，或临床资料不完整。

1.2方法

1.2.1研究流程 所有患儿均于入院时进行大便常规、细菌培养和血PCT、CRP检查，并参照其诊治情况制订“诊断金标准”，依据该标准自371例患儿中筛选出两组：侵袭性细菌性腹泻组(观察组)、非细菌性腹泻组(对照组)。实施以下步骤：(1)对两组患儿的血清CRP和PCT水平进行对比，观察两项指标的组间差异性；(2)若上述指标组间存在明显的统计学差异，则进一步构建二分类Logistic回归分析，依据相关性参数和回归系数构建联合评分系统；(3)联合评分构建后，构建ROC曲线，比较三项指标的曲线下面积(AUC)，并与CRP、PCT单一指标进行ROC曲线、诊断的灵敏度及特异度等比较，以验证联合评分系统是否存在明显的诊断优势。

1.2.2诊断金标准 综合大便性状、细菌培养及预后等情况，制订以下诊断标准：大便常规、细菌培养阴性，并经非抗生素治疗后痊愈者，判定为非细菌性腹泻[3]；大便培养出侵袭性细菌，作为侵袭性细菌性腹泻的诊断标准[4]。371例腹泻患儿中共筛选出侵袭性细菌性腹泻患儿72例(观察组)，其中男40例，女32例；年龄(20.33±7.12)个月；其白细胞指数均在10×109/L以上，患儿有发热、腹泻和不同程度脱水等临床表现。非细菌性腹泻患儿69例作为对照组，其中男41例，女28例；年龄(19.84±6.51)个月。其他类型230例，均予以剔除。观察组与对照组患儿的年龄、性别等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2.3CRP及PCT水平检测 血清CRP水平检测采用免疫透射比浊法，正常参考值范围为0～5 mg/L，采用MAGLUMI 4000化学免疫分析仪测定；PCT水平测定采用化学发光免疫夹心法，正常参考值范围为0～0.50 ng/mL，采用西门子ADVIA 2400生化分析仪测定。

2 结 果

2.1观察组患儿大便培养结果 72例患儿中志贺菌感染7例(9.72%)，沙门菌感染59例(81.94%)，铜绿假单胞菌感染2例(2.78%)，大肠埃希菌感染4例(5.56%)；中度感染67例，重度感染5例。

2.2两组患儿CRP、PCT水平比较 观察组患儿的CRP水平和PCT水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3联合评分系统的构建 CRP、PCT水平与侵袭性细菌性腹泻存在明显相关性(P<0.05)，见表2。依据表2中的Logistic回归分析参数与回归系数，构建联合评分的公式为：Logit(联合评分)=-1.83+1.16×PCT+0.05×CRP。并通过转换公式：联合评分=exp[Logit(联合评分)]/{1+exp[Logit(联合评分)]}，从而计算出具体的评分值。

表1 两组患儿的CRP和PCT水平比较

表2 CRP、PCT水平与侵袭性细菌性腹泻相关性的二分类Logistic回归分析

图1 3项诊断指标的ROC曲线图

指标AUC约登指数灵敏度(%)特异度(%)CRP0.800.5267.2085.10PCT0.810.5774.8082.30联合评分0.890.7383.6088.90

2.4联合评分的诊断价值 构建CRP、PCT及联合评分系统的ROC曲线，见图1。其中，CRP的AUC为0.80(95%CI：0.75～0.87，P<0.01)，PCT的AUC为0.81(95%CI：0.74～0.86，P<0.01)，而联合评分的AUC为0.89(95%CI：0.85～0.94，P<0.01)。3项指标的AUC比较，联合评分的AUC均明显大于CRP或PCT，差异有统计学意义(ZCRP=2.38、ZPCT=2.15，P<0.05)。以约登指数最大为原则进行取值，其中CRP的最佳诊断界值为14.40 mg/L，PCT为1.24 ng/mL，联合评分为0.52。联合评分的灵敏度、特异度均明显高于CRP和PCT指标。3项指标的诊断评价指标，见表3。

3 讨 论

血清CRP和PCT均是临床诊断中的常用指标之一，其中，CRP为急性时相反应蛋白，在机体受急性创伤与感染时，血清水平可急剧升高，一般在炎症开始数小时即可升高，并于48 h内达到峰值[6]，其水平值不受化放疗或激素类药物的影响，因此在临床诊断中应用较多，诸如心血管疾病、急性胰腺炎、肺炎和其他急性感染的诊断和鉴别诊断，以及病程监测和预后判断等[7-9]。PCT亦是一项反映炎症活跃程度的指标之一，当自身免疫、过敏及病毒感染或轻度的全身细菌性感染时，PCT并不会升高，但在严重的细菌感染、脓毒症等患者的血清中可明显升高，目前在新生儿败血症、脓毒症、呼吸系统感染和泌尿系感染等疾病的诊断中均有所应用[10-12]。本文纳入的72例侵袭性细菌性腹泻患儿，患儿白细胞指数均在10×109/L以上，且有发热、腹泻和脱水等明显的相关症状，中度感染67例，重度感染5例，故可排除轻度感染对PCT指标的干扰影响。在儿童细菌性腹泻中，亦有较多学者证实了这两项指标的诊断价值[13-16]。但单项指标的诊断仍有一定程度的缺陷性。吴春芳等[17]认为，CRP的鉴别诊断特异性较差，并不能作为细菌或轮状病毒感染所致腹泻的独立指标；梁霞等[18]则认为，无论PCT和CRP均不能鉴别肠道病毒与普通型细菌性痢疾，仅在中毒性细菌性痢疾的诊断中具有鉴别价值。此外，上述文献均未就二者ROC曲线的AUC进行假设性检验和比较，且未探讨两者联合诊断的应用价值。

本研究中，作者基于两项指标的二分类Logistic回归分析构建了联合评分系统，并同时构建了ROC曲线和灵敏度、特异度验证其诊断价值，整个研究过程具有以下优点：(1)联合评分系统并非单纯的两项指标联合检测，而是基于PCT、CRP与本病的回归系数(β)所构建，基于两项指标的水平进行计算所得，其相关性和科学性要明显高于前者；(2)通过构建ROC曲线，并对比联合评分与单项指标的AUC，从而客观地评价其诊断价值；(3)以约登指数最大为原则，截取了两项独立指标与联合评分的最佳诊断水平，并以此计算得出了各自的灵敏度和特异度，直观地比较了其诊断准确性。

由图1和表3可见，联合评分的AUC为0.89，明显大于CRP的0.80和PCT的0.81，差异有统计学意义(ZCRP=2.38、ZPCT=2.15，P<0.05)。一般而言，以ROC曲线下的AUC>0.90提示诊断准确性最佳，以0.70～0.90为诊断准确性良好，0.50～<0.70则表示准确性较差。本研究中，CRP和PCT的诊断准确性分别为0.80和0.81，而联合评分为0.89，提示其准确性已接近最佳。另外，联合评分的灵敏度为83.60%、特异度为88.90%，均明显优于CRP和PCT的各自水平，亦体现了联合评分的诊断价值更高。但在实际应用中，由于导致血清CRP和PCT升高的因素较多，例如重大手术或创伤、严重的心源性休克均可导致PCT升高，霍奇金淋巴瘤、肾病综合征和儿童克罗恩病均可导致CRP增高，因此，联合评分亦可受到上述因素影响。在实际诊断中，仍应以患儿的临床表现和体征、大便培养结果为主，予以综合判断，以免出现误诊。

本研究的不足之处：(1)仅基于一家医院收治的腹泻患儿开展研究，其样本量偏少，且地域性较强，故可能存在一定的偏倚性；(2)纳入的72例侵袭性细菌性腹泻患儿中，多数为沙门菌感染(59例)，而志贺菌(7例)、铜绿假单胞菌(2例)、大肠埃希菌(4例)感染的样本数太少，尚未达到进一步分组的统计学要求，未能对不同感染源进行进一步分组研究。关于联合评分系统在不同类型侵袭性细菌感染患儿治疗中的指导价值，尚有待今后收集更多病例开展研究。