容积-黏度吞咽测试在脑卒中吞咽困难患者早期评估中的应用*

刘延锦，余溯源，董小方，郭园丽，杨彩侠

(郑州大学第一附属医院：1.护理部；2.神经内三科，郑州 450052)

脑卒中是一种由多种病因引发的脑部血液循环障碍疾病，具有高发病率、高病死率、高复发率和高致残率的特点[1]。吞咽困难和营养不良是脑卒中患者常见的并发症[2]，增加患者的病死率，延长住院时间，增加医疗费用，严重影响脑卒中患者的生活质量。早期发现与管理吞咽困难患者，不仅可以改善患者营养水平，同时减少吸入性肺炎的发生，有助于个体康复[3]。目前，床旁评估(如洼田饮水试验)是吞咽困难筛查的首选方法，一般操作简单易行且患者容易耐受，但不能充分评估不同性状食物的吞咽情况[4]。而容积-黏度吞咽测试(volume-viscosity swallowing test，V-VST)已被证实具有较好的灵敏度和特异度[5-7]。不仅能够有效评估吞咽障碍患者的误吸风险，而且能给予相应的营养方案，是一种较为快捷、简单的床旁吞咽功能检测工具，但在我国还未进行大范围的推广。因此本研究旨在讨论V-VST在脑卒中后吞咽困难患者中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年10月至2018年7月在本院神经内科住院的178例脑卒中后吞咽困难患者。将2017年10月至2018年2月入院的89例患者作为对照组，2018年3-7月入院的89例患者作为观察组，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。其中男110例，女68例；年龄45～85岁，平均(64.39±10.54)岁；脑梗死162例，脑出血16例。纳入标准：(1)经头颅CT和(或)MRI检查明确为脑卒中；(2)神智清楚，生命体征平稳，能理解并配合检查，近期无体温升高和肺部疾患；(3)均经视频荧光造影和纤维鼻咽镜检查确认为吞咽困难；(4)无影响吞咽功能的周围神经、肌肉疾病；(5)无肝、肾等重要器官功能异常及严重器质性疾病；(6)向患者及家属介绍注意事项，并签署知情同意书。排除标准：(1)严重的心脑血管等疾病者；(2)恶性肿瘤患者；(3)各种精神疾病患者。

1.2方法

1.2.1吞咽功能及营养状况等评估方法 两组患者均使用洼田饮水试验、 NRS-2002 量表和吞咽障碍患者生活质量量表(swallowing disorder patients quality of life scale,SWAL-QOL) 进行吞咽功能、营养状况和生活质量评估。首次评估均在患者入院24 h内完成。在此基础上，观察组进行V-VST，根据测试结果给予相应的饮食和营养指导。出院前再次对患者吞咽功能、营养状况和生活质量进行评估比较。洼田饮水试验1级为治愈，2级为有效，3级以上为无效。

1.2.2V-VST 是一种对存在吞咽障碍危险因素的患者进行早期床旁筛查的方法[5,8]，从而为患者选择最合适的食物稠度与容积。(1)测试方法：V-VST通过给予患者不同稠度及容积液体，来评估吞咽的安全性和有效性。①首先给予患者5 mL糖浆稠度的液体进行吞咽，若能安全咽下，则依次给予10、20 mL糖浆稠度液体进行吞咽；如果出现吞咽安全性受损，就直接进入吞咽5 mL布丁状半固体阶段。②如安全咽下，依次给予5、10、20 mL水，观察其在吞咽这3种不同体积时的状态，若出现安全性受损，则需停止水的吞咽，直接进入布丁状半固体阶段；若能安全咽下，也同样进入下一阶段；③让患者依次吞咽5、10、20 mL布丁状半固体，观察吞咽过程，观察患者在吞咽这3种不同体积布丁状半固体时的状态，一旦出现吞咽安全性受损，立即停止吞咽布丁，结束测试；如安全吞咽则测试结束。④患者在吞咽糖浆稠度液体出现安全性受损时，在安全吞咽布丁状半固体后，建议进行给予5、10、20 mL不同容积的蛋羹/蜂蜜稠度液体进行吞咽，以更为准确地评估吞咽的安全性及有效性(注：患者在吞咽任意容积液体时，若观察到有效性受损指征，应及时记录并继续测试)。(2)测试结果的评估/解释：①不伴安全性/有效性受损，如吞咽过程中未出现安全性/有效性受损相关指征，说明V-VST测试结果为阴性。②伴有有效性受损，不伴安全性受损,如吞咽过程中未出现安全性受损相关指征，但存在有效性受损相关指征。根据V-VST测试结果，该患者存在口咽性吞咽障碍。③伴有安全性受损(有或没有有效性受损)，如吞咽过程中出现任何安全性受损相关指征，伴或不伴相关有效性问题。根据V-VST检测结果，该患者存在口咽性吞咽障碍。吞咽时安全性降低表明患者可能已经发生误吸。

1.2.3饮食指导 对照组饮食配置原则以清淡、易消化为主，嘱患者使用低盐、低糖、低脂、高蛋白的半流食或软食。在对照组的基础上，根据V-VST筛查结果给予观察组更为具体的饮食指导。(1)伴有有效性受损，不伴安全性受损患者：在保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前提下，选择具有最低稠度和最大容积的食物。如患者在吞咽水时出现有效性受损指征，则指导患者限制水的饮用，一次最多给予20 mL糖浆稠度的食物。(2)伴有安全性受损(伴/不伴相关有效性问题)患者：患者能够摄取最安全的体积和稠度的液体即为能够给予患者的液体稠度。在保持安全性的基础上，给予患者最大容量以保证吞咽的有效性和患者病情的最佳饮食。如患者在吞咽10 mL糖浆稠度液体出现安全性受损指征，则指导患者限制水及糖浆稠度液体的饮用，一次最多给予20 mL蛋羹/蜂蜜及以上稠度的食物。具体稠度食物参照美国营养学会吞咽障碍饮食工作组于2002年发布了国家吞咽障碍饮食方案(national dysphagia diet，NDD)[9]，见表1。

1.2.4伦理学考量 (1)遵循自愿原则：获得知情同意。(2)遵循保密原则：对选定患者所有信息保密，以保护其隐私。(3)遵循公平有利原则：对选定的患者所实施的操作均基于临床指南，充分保障患者的治疗与安全。 (4)本研究已通过医院伦理委员会审查，未违反医院医疗护理规定。

1.3统计学处理 使用SPSS21.0统计软件处理和分析数据。对不符合正态分布资料采取秩和检验；计数资料采取χ2检验，符合正态分布的定量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者干预前后吞咽功能比较 治疗前两组患者吞咽功能障碍评定结果比较差异无统计学意义(Z=-1.742，P=0.082)。观察组进行V-VST，不伴安全性/有效性受损的1例；患有口咽性吞咽障碍者88例，其中可安全吞咽，但有效性受损者31例；安全性受损者57例。干预后吞咽困难评定结果差异有统计学意义(Z=-3.247，P<0.05)，见表2。观察组治愈率和显效率均高于对照组，差异有统计学意义(Z=-3.383，P<0.05)，见表3。

表1 NDD 4种黏稠度分类

1厘泊(1 cP)=1毫帕斯卡/秒(1 mPa/s)

表2 两组患者干预前后吞咽功能障碍评定结果比较[n(%),n=89]

a：P<0.05，与对照组比较

表3 两组患者干预后吞咽功能改善情况比较[n(%),n=89]

a：P<0.05，与对照组比较

2.2两组患者吸入性肺炎发生率比较 观察组吸入性肺炎9例(10.11%)，对照组22例(24.72%)，差异有统计学意义(χ2=6.601，P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预后吸入性肺炎的发生情况比较[n(%),n=89]

a：P<0.05，与对照组比较

2.3两组患者营养状况及生活质量比较 患者入院时NRS2002评分均大于或等于3分，存在营养风险。观察组平均得分(3.809±0.637)分，对照组(3.933±0.735)分，两组比较差异无统计学意义(t=-1.198，P=0.232)。经过干预后，出院前对营养状况再次评估发现对照组营养得分(2.910±0.900)分，明显高于观察组(2.518±0.791)分，两组比较差异有统计学意义(t=-2.301，P=0.023)。两组患者入院时SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(t=-0.306，P=0.760)；经过治疗，两组患者SWAL-QOL评分比较，差异有统计学意义(t=2.081，P=0.039)。

3 讨 论

吞咽困难是因延髓吞咽中枢受损使得延髓麻痹或双侧皮质脑干受损造成的假性延髓麻痹，最终导致食物由咽部至食管的反射运动紊乱[10]。因此，改善患者生存质量、提高预后的关键是对脑卒中患者尽早地实施吞咽功能评估，及时给予针对性的营养指导。虽然吞咽困难的发生率高，结局危险，但目前国内临床工作对吞咽困难的认识普遍不足，吞咽困难筛查率较低[11]，这在一定程度上影响了患者的恢复。因此，本研究通过评估患者在入院24 h内的吞咽功能，将V-VST引入评估项目中，并依据测试结果，为脑卒中吞咽困难患者提供科学的饮食指导。

目前用于评估吞咽功能障碍的金标准是X射线或内镜下吞咽功能检查。这种方法需要特定的设备和场所，不适合患有危重疾病及生命体征不稳定的患者，并且有辐射的危害，不宜多次检查[12]。因此，临床最常使用床旁评估的方法。床旁评估简单、实用、方便且具有较高的预测效率，其中洼田饮水试验是最为经典的方法之一，但该方法对无症状的安静误吸灵敏度较差[13]。而本研究所采用的V-VST试验不仅能够简单、快速地筛查出吞咽障碍的患者，同时能够通过监测患者在吞咽过程中的氧饱和度，进而有效筛选出隐性误吸的患者。V-VST筛查则是由CLAVÉ等[5]于2008年首次提出的。他共测试了85例吞咽困难患者和12例志愿者，结果发现发生喉部渗透的灵敏度为83.7%，特异度为64.7%，发生误吸的灵敏度为100%，特异度为28.8%。GUILLENSOLA等[7]于2013年进行再次检验发现误吸的灵敏度为88.2%，特异度为71.4%，阴性预测值为92.6%，准确率74.0%，发生喉部渗透的灵敏度为34.3%，特异度为70.6%，准确率为32.0%。而在我国目前V-VST试验并未进行大范围的推广，仅见少数将该方法应用于临床[14-15]。

在本研究评估中使用V-VST对患者进行评估，通过给予患者不同稠度(糖浆稠度液体，液体——水，布丁状半固体，蛋羹/蜂蜜稠度液体)和容积(5、10、20 mL)的液体，以判断吞咽的安全性和有效性指征，指导患者更为科学、准确地饮食，结果表明观察组患者吞咽功能相较于对照组有明显改善(Z=-3.247，P<0.05)，治愈率和显效率均高于对照组(Z=-3.383，P<0.05)，并且患者吸入性肺炎的发生率也低于对照组(χ2=6.601，P=0.017)，说明V-VST是一种简单有效的评估方法，指导患者更为科学、精准的饮食，同时能够筛选出隐性误吸患者，有效降低吸入性肺炎发生率，这与常红等[14]通过量化评估脑卒中吞咽障碍患者的饮食类型进而减少患者误吸发生的研究结果相似。

综上所述，V-VST是一种临床检查吞咽功能障碍的简单方法，不仅可以筛选出隐性误吸，还能充分反映患者吞咽不同性状食物的状况。让患者和医务人员直观地看到吞咽困难患者的严重程度。可以根据患者的评价结果制订出一个更为科学、精准、个性化的饮食方案，进行系统化和循序渐进的护理干预，以提高患者的吞咽功能，减少因未食或进食不当而发生营养不良或吸入性肺炎，从而改善其生活质量。