敌草快中毒合并纵隔气肿、皮下气肿1例报道并文献复习*

屈 敏，宁 宗△，梁 敏

(广西医科大学第一附属医院：1.急诊科；2.内分泌科，南宁 530000)

敌草快是联吡啶类触杀灭生性除草剂，与百草枯为同一类制剂。世界卫生组织(WHO)将敌草快分类为中等毒性农药[1]。随着百草枯的退市，敌草快农药在农业生产中使用会越来越多，同时可以预见敌草快口服中毒患者的数量也会明显增加。目前尚无敌草快中毒有效解毒剂，也无明确治疗方案，但有报道自服大量敌草快经积极抢救治疗，随访1个月复查各项指标均正常的病例[2]。目前急性敌草快中毒合并纵隔气肿、皮下气肿的病例少见报道。本院急诊科2017年8月15日收入急性敌草快中毒合并纵隔气肿、皮下气肿1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，22岁，因“误服敌草快3 d” 于2017年8月15日入院。患者入院3 d前空腹误服除草剂敌草快(家属提供的容器上注明20%敌草快)，量约10 mL，服后约10 min出现恶心及频繁呕吐，伴咽喉部及胸骨后烧灼感，后出现头痛、腹部隐痛，4 h后到当地卫生院就诊，予以洗胃、补液等对症处理，后转至本院急诊科。实验室检查：肌酸激酶同工酶36.00 U/L(正常范围0.00～25.00 U/L)，乳酸脱氢酶349.00 U/L(正常范围109.00～245.00 U/L)。尿常规、电解质、凝血功能、肝肾功能、胸部CT平扫未见异常(图1～3)，予护肝、护胃、催吐、导泻、抗自由基等对症治疗，患者自觉恶心、腹痛好转，就诊当日自行离院。

患者离院后2 d因“痰中带血”至本院急诊科住院治疗，诉有胸闷、气促，伴腹痛，伴咽部及胸骨后疼痛。查体：体温36.3℃，脉率：96次/min，呼吸28次/ min，血压112.00/78.00 mm Hg。皮肤巩膜中度黄染，口唇发绀，舌头可见片状灼伤灶，双侧扁桃体红肿明显，表面见脓性分泌物，软腭及悬雍垂大片溃烂。双侧颈部皮下捻发音。双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性湿罗音。心界不大，心率96次/min，心律齐，心音有力。全腹腹肌紧张，左上腹有轻度压痛。肝脾肋下未触及，未触及腹部包块。生理反射存在，病理反射未引出。查肾功能：尿素23.75 mmol/L (正常范围2.90～8.20 mmol/L)，肌酐648.00 μmol/L (正常范围59.00～104.00 μmol/L)。心肌酶：肌酸激酶同工酶27.00 U/L，乳酸脱氢酶383.00 U/L。肝功能：总胆红素80.70 μmol/L(正常范围3.40～20.50 μmol/L)，直接胆红素61.20 μmol/L(正常范围0.00～6.80 μmol/L)，间接胆红素19.50μmol/L(正常范围3.10～14.30μmol/L)，丙氨酸氨基转移酶139.00 U/L(正常范围9～60U/L)，天门冬氨酸氨基转移酶68.00 U/L(正常范围15.00～45.00 U/L)。血气分析示：pH 7.439，二氧化碳分压(pCO2)34.80 mm Hg，氧分压(pO2) 80.20 mm Hg，乳酸(Lac)2.1 mmol/L，碱剩余(BE)-0.40 mmol/L。胸部CT结果显示：(1)两肺磨玻璃影，考虑肺出血或间质性肺炎？(2)纵隔积气、颈部软组织皮下气肿(图4～6)。予甲泼尼龙400 mg静脉滴注，口服吸附剂蒙脱石散，甘露醇口服导泄，纠正电解质紊乱，护肝、护胃及营养对症支持治疗。建议患者行血液灌流，但患者及其家属拒绝。经治疗1 d后复查心肌酶：肌酸激酶同工酶35.00 U/L，乳酸脱氢酶519.00 U/L。肾功能：肌酐695.00 μmol/L。肝功能：总胆红素85.10 μmol/L。丙氨酸氨基转移酶133.00 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶66.00 U/L。血气分析：pH 7.467，pCO230.00 mm Hg，pO272.00 mm Hg，Lac 1.41 mmol/L，BE -2.50 mmol/L。考虑出现多器官(心、肺、肾、肝)功能障碍综合征(MODS)，患者及其家属要求出院，离院随访，患者死亡，死亡原因为呼吸衰竭。

图1 误服敌草快3 d胸部CT，未见皮下气肿

图2 误服敌草快3 d胸部CT，纵隔未见异常

图4 误服敌草快5 d胸部CT，颈部软组织间隙可见多发积气影

图3 无误服敌草快3 d胸部CT肺窗，两肺肺纹理规整，各肺叶内未见异常密度影

图5 误服敌草快5 d胸部CT，上中下纵隔内大血管旁可见多发积气影

图6 误服敌草快5 d胸部CT肺窗，两肺肺纹理规整，两肺各叶见散在分布的斑片状磨玻璃影，以两肺下叶胸膜下明显

2 讨 论

有研究发现，敌草快对人的致死量约为6～12 g。口服后经胃肠道吸收后随血流分布至全身器官、组织，其中以肝、肾浓度较高。其代谢产物的毒性较其原形低，肠道微生物对代谢起主要作用。敌草快主要通过肾脏排泄，亦有相当量通过胆汁排泄[3]。它的主要毒性机制与氧化还原反应有关，导致活性氧和活性氮的产生、氧化应激和潜在的细胞死亡，从而导致多器官功能的损害[4]。

敌草快中毒可引起多器官功能受损，损伤肝脏、心脏、皮肤外；主要损伤肺部，导致肺水肿、呼吸困难、呼吸抑制；此外损伤胃肠道，导致食管炎、消化性溃疡、肠梗阻等；也可以损伤中枢神经系统，导致癫痫、昏迷、脑内和脑干出血[5-10]。根据敌草快摄入的剂量及临床表现，可行以下分度：轻度中毒(<1 g，20%敌草快)，胃肠道损害伴肾功能损害，有可能痊愈；中度至重度中毒(1～12 g，20%敌草快)，多器官功能障碍和急性肾衰竭，大多数患者治疗后有好转可能；暴发性中毒(>12 g，20%敌草快)，多器官功能衰竭，治疗效果差，多在1～2 d内死亡[8]。从敌草快中毒后24～48 h内，有时可能会出现无症状期[4]，本例患者也是如此。

本例患者由于就诊不及时，未在中毒早期及时清除肠道毒物、行血液灌流及糖皮质激素等相关治疗。随后出现了肺组织损害、纵隔及颈部软组织的皮下气肿，尽管应用了糖皮质激素治疗，也加强了对症支持治疗，心、肺、肝、肾等多个器官损害仍呈进行性加重，最终导致MODS。

敌草快与百草枯同属于联吡啶类触杀灭生性除草剂,两者化学结构有一定相似性，中毒后临床表现及预后也有一定类似。急性百草枯中毒后突出临床表现在于肺损害，早期可发生肺充血水肿及广泛肺纤维化；而敌草快毒性较百草枯温和，造成肺损伤及肺纤维化的概率低，甚至不发生肺纤维化[11]。所以急性敌草快中毒后出现肺纤维化报道较少。但敌草快中毒后出现纵隔气肿及颈部皮下气肿的病例少见报道。此例患者所致急性肺损伤原因可能为：患者诊治不及时，毒物在体内停留时间过长，最终导致肺损伤的发生。有报道发现，百草枯所致纵隔气肿、皮下气肿的机制可能与百草枯导致肺泡、气管、食管损伤甚至穿孔有关，当空气经食道穿孔处进入纵隔即可形成纵隔气肿，严重时发生皮下气肿[12-14]。本例敌草快中毒致纵隔气肿及皮下气肿机制可能与上述机制相似。虽然本例从农药包装瓶及液体性状明确为20%敌草快，但未能进行血液定性定量检测[15]。目前敌草快中毒无特效解毒剂，本研究表明敌草快中毒后的转归与患者中毒剂量、就诊时间、洗胃、导泻、血液灌流、吸附剂、糖皮质激素应用及肝、肾功能保护的启动时间密切相关，提醒临床工作者及早发现、及早有效处理，防止临床严重后果，降低病死率。