成人烟雾病合并脑室出血手术时机及方案的选择

王振宇，刘 泠，胡 晓，殷 成，刘灵童，陈隆益，李志立，谭海斌，黄光富

(四川省人民医院 神经外科，四川 成都 610072)

烟雾病(Moyamoyadisease,MMD)临床表现主要有缺血及出血两种形式。出血型MMD是成人MMD的一种重要类型，表现为蛛网膜下腔出血(Intraventricular hemorrhage,IVH)、基底节区出血、脑叶出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿，其中IVH是出血型MMD的主要表现形式[1]。MMD合并IVH治疗手术方案及时机的选择是影响患者预后的重要因素。本研究回顾性分析2010年8月至2018年7月四川省人民医院神经外科32例MMD合并IVH患者的临床资料，对手术方案及时机的选择进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年8月至2018年7月四川省人民医院神经外科治疗的MMD合并IVH患者，共32例。32例患者中，男 15例，女17例，年龄19～60岁，平均(45±10.2)岁。其中单侧IVH17例，双侧IVH15例，双侧IVH伴有意识障碍及高颅压症状10例。术前脑血管造影，铃木分级III期16例，IV期 12例，V期4例，发现7例患者合并动脉瘤(21.9%)，其中1例为脉络膜前动脉瘤，5例为脉络膜后动脉远端动脉瘤，1例为大脑中动脉末梢动脉瘤。

纳入标准：年龄超过18岁；脑血管造影检查符合MMD诊断标准；术前头部CT、MRI检查发现单侧或双侧IVH；头颅灌注CT(CTP)提示有脑灌注下降。

1.2 影像资料 术前所有患者安排头部CT、MRI、CTP、DSA检查，颈动脉超声检查。32例患者CTP均有脑灌注减少改变，合并梗塞灶患者20例。

1.3 手术治疗的方法及时机

1.3.1 手术方法 双侧IVH合并意识障碍及高颅压症状的患者先予脑室外引流(External ventricular drainage,EVD)，采用双侧额角穿刺引流，引流时间不超过1周。拔除引流管后观察1～2周。脑血管造影发现合并动脉瘤病例(4例)，介入栓塞治疗或开颅动脉瘤手术夹闭。颅内外血管搭桥手术，未发现动脉瘤病例病情稳定后尽早进行血管重建手术。3例瘤囊直径分别为1.5、1.8、2.3 mm的动脉瘤介入治疗，1例大脑中动脉末梢动脉瘤(直径2.5 mm)未进行动脉瘤处理。动脉瘤处理后1周安排颅内外搭桥手术治疗。血运重建采用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥结合脑-肌肉血管融合的联合术式，选择颞浅动脉的额支或者顶支中的一支与大脑中动脉末梢分支血管吻合。术中注意保护脑膜中动脉的分支血管避免离断，止血困难时采用血管边缘脑膜翻转缝合方法。血管吻合完成后吲哚菁绿荧光(Indocyaninegreen,ICG)造影检查吻合口通畅与否。

单侧IVH或者无意识障碍及高颅压症状的双侧IVH患者不进行脑室外引流手术，动脉瘤处理及脑血管搭桥手术安排同前所述。发现出血侧脉络膜前动脉瘤1例(瘤囊直径6 mm)，动脉瘤夹闭及搭桥手术同期完成；脉络膜后动脉瘤2例(瘤囊直径分别为1.5 mm及3 mm)未进行动脉瘤处理。

32例患者血运重建术3～6个月后， 12例(37.5%)患者选择对侧搭桥手术(双侧血管重建)，其中2例患者(存在对侧脑缺血症状)年龄分别为52、50岁，其余年龄均在44岁以下(83%)。

1.3.2 手术时机 本组病例手术时机从发现IVH到完成血管重建完成时间为2d～1年，脑室外引流后脑室积血大部分吸收，病情稳定时间一般在1个月左右；本组病例划分为2个阶段：3周以内定义为“亚急性期”(11例)，超过3周定义为“慢性期”(21例)。

1.4 随访及预后评估方法 术后采用门诊随访或者电话随访。通过CTA或者DSA进行桥血管通畅性评估，观察动脉瘤是否消失，CTP检查了解脑灌注改变。CT、MRI检查了解颅内再出血、颅内缺血灶、有无脑积水情况。术后采用改良Rinkin量表(Modified rankin scale score，mRS)进行临床评价。

2 结果

2.1 脑室出血患者在不同时期手术后效果比较 双侧IVH15例，10例EVD治疗，EVD后1周拨管后，无高颅压症状及病情加重；另5例双侧IVH及单侧IVH17例，未进行EVD，无高颅压症状及病情加重。所有患者术后均未出现脑积水。32例患者中有11例手术在亚急性期完成，21例在慢性期完成，其术后mRS评分对比(见表1)，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1脑室出血患者在不同时期手术后mRS评分比较

术后效果亚急性期术后慢性期术后PmRS0.71±0.491.00±1.730.679

2.2 典型病例资料 32例患者中31例术后病情好转，术前症状消除。随访3～96个月(典型病例影像资料见图1)，2例术后再出血(6.3%)，1例为对侧再出血，1例合并脉络膜后动脉远端动脉瘤未处理，(瘤囊直径3 mm)出院1个月后突发双侧IVH铸型死亡。32例中，脑血管造影发现的7例动脉瘤，脉络膜前动脉瘤1例，末梢血管动脉瘤6例。7例动脉瘤中，手术夹闭1例、介入栓塞3例、未处理3例。术后3个月复查动脉瘤消失(死亡病例除外)。术中桥血管通畅率100%,术后3个月桥血管通畅率95%。

A：术前头部CT 见双重脑室积血； B：经脑室外引流脑室积血消除； C：术前DSA提示烟雾病，可见左侧脉络膜后动脉瘤(箭头指示)； D：血管搭桥术中颞浅动脉(黑色箭头)大脑中动脉吻合完成(白色箭头)； E：术中荧光造影示吻合口通畅； F：术后3D-DSA见左侧颞浅动脉向中动脉供血； G：术后DSA复查动脉瘤消失。图1 烟雾病左侧脉络膜后动脉瘤破脑室出血患者手术前后影像资料

3 讨论

MMD是一种慢性进行性狭窄或闭塞性脑血管疾病，其病理生理改变主要是逐渐加重的前循环主干动脉的狭窄闭塞，颅底出现代偿增生异常血管网，后循环代偿进一步加强，并出现颈外动脉的代偿[2]。IVH是出血型MMD的主要发病形式，出血型MMD多合并脑缺血，IVH的治疗及MMD的血管重建非常关键。

3.1 MMD发生IVH的危险因素 原发性IVH发生率约占脑出血的3.3%，病死率41.7%[3]。脑室壁血管畸形、高血压微动脉瘤、脉络丛血管瘤破裂是重要原因,也存在隐匿性血管病变造成的出血。脑室近旁血供来自脉络膜前、后动脉以及豆纹动脉供应脑室壁的血管呈放射状向脑室旁1.5cm白质和深部灰质核群供血，来自脑表面供应脑实质的血管呈向心性向深部供血。这些血管在室管膜下形成血管网后，其末梢扩张，易发生出血。MMD患者前循环闭塞，脑的血供主要来自后循环，有观点认为扩张的脉络膜前动脉、后交通动脉、烟雾血管是MMD出血性事件的危险因素[4]，室管膜下血管网的压力增加，可能是IVH的原因之一。脑室周围末梢动脉瘤是烟雾病IVH的另一重要因素[5]，该部位由于缺血的原因，组织结构脆弱，动脉瘤破裂导致血液进入脑室。Jang等[6]发现出血型MMD中，前循环的闭塞及后循环的扩张更加明显，大脑中动脉闭塞、筛动脉颅内代偿的烟雾血管和颈外动脉的脑膜支的代偿都更加明显，与脑叶出血相比，大脑前动脉闭塞在脑室及脑室旁出血更常见。

3.2 MMD发生IVH的治疗 MMD发生IVH可引起急性脑积水并导致意识障碍[7]，但鲜有后期进行脑室腹腔分流手术的报道。MMD发生IVH表现为双侧及单侧。单侧IVH未导致脑脊液循环障碍，可以不进行脑室外引流；双侧大量脑室积血引起急性梗阻性脑积水，患者出现严重意识障碍及高颅压症状，对脑室周围重要神经结构造成严重损害，早期解除脑脊液循环障碍，是患者早期神经功能恢复及取得良好预后的关键，常用的方法是脑室外引流。MMD患者脑室积血经脑室外引流一般都可获得满意效果，但并非所有双侧脑室积血都需要脑室外引流术。笔者认为，双侧IVH未引起脑脊液循环障碍，患者无严重高颅压症状及意识障碍，经过1周的观察脑室无进行性扩大，意识状态良好，可不必进行脑室外引流手术。本组病例中12例单侧IVH及5例双侧IVH，未经脑室外引流，无脑脊液循环障碍，未产生脑积水，病情稳定。双侧IVH20例中，15例(75%)经脑室外引流手术后意识恢复，病情好转。

烟雾病IVH脑血管造影检查中发现与之相关动脉瘤，其处理方法非常重要，但是不同神经外科中心观点不一致。MMD合并动脉瘤有后交通动脉瘤、脉络膜前动脉瘤、前交通动脉瘤、基底动脉瘤、大脑后动脉瘤、脉络膜前动脉末梢动脉瘤、大脑中动脉远端动脉瘤等[5,8]，可分为真性动脉瘤及假性动脉瘤(血流相关性动脉瘤)。真性动脉瘤必须处理的观点为多数神经外科学者认同，假性动脉的处理方法仍有争论，其位置深、载瘤血管纤细、动脉瘤囊直径微小，限制了动脉瘤处理方案的选择。Fujimura等[9]认为血管重建治疗后，颅内血流动力学发生改变，动脉瘤随之消失。Kanamori等[10]报道了MMD动脉瘤的介入治疗。Takeuchi报道[11]经脑室内镜辅助湿性环境下夹闭动脉瘤。本组资料中7例患者合并有脑动脉瘤，无经脑室内镜下处理动脉瘤的病例，1例脉络膜前动脉瘤手术夹闭，另6例中3例介入治疗，3例未处理；未处理动脉瘤中有1例为脉络膜后动脉末梢动脉瘤，血管重建术后1个月再次发生IVH脑室铸型死亡，原因考虑动脉瘤再破裂；其余6例动脉瘤术后随访动脉瘤消失，恢复良好。笔者认为，再次破裂的后循环动脉瘤瘤囊直径偏大，即使血流动力学因素改变，搭桥血管改善颅内血供，动脉瘤的消失仍需要一个过程，期间发生了动脉瘤再次破裂，导致严重后果，提示即使假性动脉瘤，瘤囊较大时，出血风险提高，尽早完成动脉瘤的处理非常必要。动脉瘤的处理应综合技术条件设计个体化方案。

3.3 烟雾病IVH血运重建及手术时机 由于血液动力学的异常，出血型MMD一般都合并有脑缺血[12]，MRI检查可以发现缺血灶的存在；对于MRI检查阴性的病例，灌注CT能够发现脑灌注降低。部分MMD患者在中年甚至青少年时期，头部CT检查发现有局部脑组织沟回较深、脑萎缩的表现。临床表现有长期、不易为患者重视的头昏症状。血管重建手术尤其是直接血管重建手术，对MMD脑缺血的治疗效果已得到多数神经外科医师的认可[13]，同时也是预防出血型MMD的再出血的重要手段。JAM通过对成人MMD的研究，认为直接搭桥手术能够减少出血性MMD再次出血的风险[14]。Choi等[8]对44例出血型MMD血运重建的研究认为，再出血发生与脑室周围脆弱的烟雾血管可能有关系，往往再出血发生在不同的位置甚至是另外一侧半球。Amin-Hanjani等[15]认为血运重建后减少血流动力学压力可以使假性动脉瘤消失，预防再出血，减轻脑缺血。

IVH后MMD血运重建的最佳手术时机目前尚无公论。首先，早期血运重建手术可以尽快改善脑灌注，改善缺血所致临床症状，预防脑缺血发生；其次，IVH患者严重高颅压症状、脑脊液循环障碍解除，血管重建后脑灌注增加，一定程度颅内压力的增高不导致病情加重；另外，血管重建后脑血流灌注改善，烟雾血管减少，代偿血管增多，可降低室周血管网的血流压力，降低假性动脉瘤内的压力，预防再出血的发生。Kanamori等报道[10]2例患者在亚急性期搭桥手术治疗，动脉瘤消失，未再出血。关于MMD脑室首次出血到再出血发生时间，文献报道[16-17]从1d到4个月，多数发生在1月个左右，其原因可能与脑脊液冲洗下脑室壁上的血管破裂口或者动脉瘤囊破口上堵塞的血块溶解脱落有关，考虑MMD患者急性至亚急性期再出血的风险较高，建议这些患者早期进行血运重建手术。IVH后EVD手术患者病情稳定适合血运重建状态的时间一般都超过3周，不需EVD手术的患者多可在亚急性期安排血运重建手术。本组资料中有11例患者在亚急性期内进行了血管重建手术，术后患者恢复良好，随访期间无再出血的发生。与慢性期手术的21例患者对比，术后mRS评分无显著差异，提示包括单侧IVH、未进行EVD的双侧IVH患者可以早期或者在亚急性期进行血运重建手术可行，临床效果肯定。并且，早期血运重建可以降低其再出血的风险，改善脑灌注，减少脑缺血神经功能的损害。32例患者中，有12例患者接受了双侧血运重建手术，术后再出血率为6.3%。笔者认为，条件许可情况下早期进行血管重建手术不仅有助于脑缺血的治疗同时在一定程度上可防止再出血的发生，积极进行双侧血运重建手术值得思考。

综上所述，烟雾病IVH不需要EVD的患者在亚急性期进行血运重建手术效果安全可靠，EVD后脑脊液循环障碍解除，尽早血运重建手术，血流相关性动脉瘤的处理应根据情况设计个体化方案。本组资料病例有限，仍需进一步临床积累。