嗜异性抗体干扰ACTH检测结果的4例临床病例分析并文献复习

周帆 曲玉清 王先令 王安平 裴育 杜锦 闫文华 巴建明 吕朝晖 窦京涛 母义明

广西钦州市第一人民医院内分泌科 535001;2中国人民解放军总医院内分泌科，北京 100853

促肾上腺皮质激素(ACTH)目前多采用化学发光免疫测定技术进行测定，该测定方法具有较高的灵敏性和特异性。但由于少数人存在内源性抗体，如嗜异性抗体(HA)、人抗动物抗体、自身抗体，可能会干扰化学发光免疫检测结果，导致检测结果出现与临床表现不符的假性升高或假性降低，使患者被误诊并导致不必要的检查及治疗[1]。其中HA的存在是影响免疫测定的重要因素之一[2]，这是一种少见的免疫检测干扰现象。本文报道了2017年1月至2017年6月解放军总医院内分泌科收治的4例HA干扰ACTH检测结果的临床病例并进行文献复习，旨在加强临床医生对HA干扰检测结果的认识。

1 病例介绍

自2017年1月至2017年6月，4例患者均因意外发现肾上腺占位就诊于解放军总医院内分泌科，均为男性患者，年龄41～66岁。4例患者均无满月脸、水牛背、皮肤菲薄、皮肤紫纹、皮肤瘀斑、多血质外貌，无四肢无力、夜尿增多，无阵发性头痛、心悸、冷汗、面色苍白等症状。其中3例患者既往有高血压病史，高血压病程1.5～12年，单药或二联药物降压治疗后血压控制良好，均无糖耐量异常、骨质疏松症、低钾血症。

入院后行垂体-肾上腺皮质轴及肾上腺髓质的内分泌功能评价，4例患者立位血清醛固酮4.9～36.3 ng/dl(3.0～35.3)，24 h尿醛固酮1.4～16. 6 μg(1.19～28.1)，立位醛固酮/直接肾素比值0.2～2.6(0～3.7)，24 h尿去甲肾上腺素56.6～109.8 μg(22.1～75.3)，24 h尿肾上腺素4.7～26.8 μg(1.5～34.5)，24 h尿多巴胺254.1～478.6 μg(93.2～470.3)。4例患者血清皮质醇浓度、24 h尿游离皮质醇(UFC)均在正常范围，血清皮质醇浓度节律正常，但血清ACTH浓度异常升高至正常上限1.4～9.4倍(表1)。4例患者均无低钠血症、低血压、低血糖症等Addison病表现，不考虑原发性肾上腺皮质功能不全。4例患者进一步行午夜1 mg地塞米松抑制试验后，血清皮质醇浓度均被抑制至50 nmol/L以下，结合其临床表现，均除外库欣综合征。

该4例患者经酶化学发光法检测血清ACTH浓度，出现检测结果与临床表现不相符的异常升高，推测与HA干扰免疫测定有关，更换电化学发光法再次复查同一血清标本ACTH浓度，结果均正常(表1)。

4例患者均进行了肾上腺CT+增强扫描，3例患者为左侧肾上腺稍低密度或等密度结节影，直径约2.1～2.7 cm，1例患者CT显示为双侧肾上腺1.1 cm以下结节状低密度灶。最终病例1～3临床诊断为左肾上腺无功能瘤，病例4临床诊断为双侧肾上腺无功能结节。

2 讨论

HA是由已知或未知抗原物质刺激人体免疫系统分泌的,能与动物免疫球蛋白非特异性结合的一种内源性自身抗体[3]。密切接触动物、进食受污染的食品、接受来源于单克隆动物抗体制剂治疗、感染、输血等可能为HA产生的原因[4]。目前临床常用的免疫检测试剂大多来源于实验动物的抗体，HA可以非特异性结合许多动物免疫球蛋白的Fc和Fab段表位，通过结合捕获抗体或标记抗体干扰测定结果，使检测结果与临床表现不符，易导致误诊[5]。HA干扰检测结果的机制为[1,4]：(1)HA模拟被测抗原的活性，同时结合捕获抗体及标记抗体，导致检测结果假性升高，见图1B。(2)HA分别与捕获抗体或者标记抗体结合，不起桥接作用，抑制被测抗原被识别，导致检测结果假性降低，见图1C。

最早于2000年，12名未怀孕的青年女性因检测出血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-hCG)水平明显升高，被诊断为“绒毛膜癌”并进行了手术或化学药物治疗等，随访发现治疗后β-hCG水平无明显下降，最后通过稀释血清、更换检测方法证实，β-hCG水平异常升高为HA干扰所致，从而HA干扰现象开始被重视[6]。目前已报道了多种内分泌激素的免疫测定可受HA干扰，如无甲状腺功能亢进症表现的患者出现促甲状腺激素(TSH)、FT4、FT3水平假性升高[7]。Cavalier等[8]发现，在2 084份血清样本中有1.9%受HA影响导致甲状腺旁腺激素水平(PTH)假性升高。Brugts等[9]报道了1例乏力的患者由于HA干扰导致胰岛素样生长因子-1(IGF-1)假性降低。受HA干扰影响导致卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)检测结果假性升高或皮质醇假性降低均有报道[10-12]。而对于ACTH免疫测定受HA干扰的报道相对较少。Grasko等[13]报道了1例60岁的库欣综合征女性患者，通过酶化学发光法(SIEMENS IMMULITE 2000XPI分析仪)检测ACTH为4.48～6.00 pmol/L(正常范围2.0～10.0 pmol/L)，被误诊为ACTH依赖性库欣综合征，进行岩下窦取血检查发现中枢与外周ACTH无明显梯度，PET/CT扫描未发现异位ACTH综合征病灶，最后改用罗氏电化学发光法(Roche ElecsysE170分析仪，钌络合物标记的夹心生物素化ACTH特异性单克隆抗体)多次复测ACTH结果均<0.22 pmol/L，证实ACTH异常升高为HA干扰引起，最后确诊为原发性双侧肾上腺大结节样增生。另有报道1例患者产后8周出现疲乏、多汗、体重下降，经检测发现TSH水平升高，FT4、FT3水平正常，应用左甲状腺素钠片治疗1年后TSH水平仍无明显下降，且发现ACTH、FSH、PTH、IGF-1、催乳素、β-hCG多种激素检测结果异常升高，而患者无相应的临床表现。最后通过更换检测方法、连续倍比稀释法、HA阻滞剂封闭抗体、聚乙二醇(PEG)6000沉淀4种方法证实为HA干扰导致多种激素异常升高[14]。

表1 4例患者入院后的检测结果

注：ACTH：促肾上腺皮质激素；24 h UFC：24 h尿游离皮质醇；酶化学发光法：SIEMENS IMMULITE 2000XPI分析仪，单克隆鼠抗ACTH抗体，ACTH(8 AM)正常范围1.1～10.12 pmol/L；电化学发光法：罗氏电化学发光仪，生物素化的抗ACTH抗体，ACTH(8 AM)正常范围1.6～13.9 pmol/L；皮质醇正常范围：(0 AM)0～165.7 nmol/L，(8 AM)198.7～797.5 nmol/L，(4 PM)85.3～459.6 nmol/L；24 h UFC正常范围：98.0～500.1 nmol/24 h；空腹血糖正常范围：3.4～6.1 mmol/L；血钠正常范围：130～150 mmol/L；血钾正常范围：3.5～5.5 mmol/L

内分泌激素检测当出现以下情形时[15]，应警惕HA干扰：(1)检测结果与临床表现不一致。(2)血清与尿液中的生化结果不一致(因为HA为大分子免疫蛋白，很少排泄到尿液中)。(3)与既往检测结果有无法解释的显著变化时。(4)近期接受免疫疫苗接种、输血、单克隆抗体治疗。(5)经常与动物接触的人群。(6)通过不同的方法重复检测出现明显的差异。(7)连续倍比稀释后检测结果呈非线性下降或升高。(8)使用阻断抗体后检测结果出现明显差异。

目前最常见的鉴别或减少HA干扰的方法有以下几种[1,4]：(1)更换检测方法。不同的检测方法使用的检测抗体不同或其识别的抗原表位不同，使得HA的干扰也不尽相同，所以使用另一个检测方法可能会获得较为准确的结果。(2)稀释法。连续倍比稀释后检测结果呈非线性关系时，提示存在HA干扰，但该方法仅有60%的成功率，即使稀释后检测结果呈线性也不能完全排除HA干扰[16]。(3)封闭法。使用HA阻滞剂能结合样本中的HA，可阻止HA与检测或捕获抗体结合，从而封闭其干扰作用；或高浓度的动物血清也可以减少异嗜性干扰。(4)物理化学技术。可通过消除Ig片段而减少HA的干扰，如PEG 6000沉淀、超速离心、凝胶过滤或色谱等，但这些技术较前几种方法更加繁琐。

本文报道的4例患者均无典型库欣综合征的临床表现，血清皮质醇浓度及节律均正常，24 h UFC在正常范围，午夜1 mg地塞米松抑制试验抑制后血清皮质醇浓度均被抑制至50 nmol/L以下。血清ACTH检测结果异常升高，与临床表现不一致，考虑HA干扰。原检测方法为酶化学发光法(SIEMENS IMMULITE 2000XPI分析仪)，采用单克隆鼠抗ACTH抗体作为捕获抗体，而HA可与单克隆鼠抗ACTH抗体的Fc和Fab表位非特异性结合，模拟被测抗原的免疫活性，连接捕获抗体导致检测结果异常升高。后改用电化学发光法(罗氏电化学发光仪)进行检测。电化学发光法以生物素化的抗ACTH抗体作为捕获抗体可避免HA非特异性连接捕获抗体，改用该方法检测4例患者的ACTH均在正常范围，证实为HA干扰引起的血清ACTH浓度异常升高。

HA干扰检测结果的情况较为少见，但因其致使检测结果假性升高或降低，使患者易被误诊，接受更多昂贵的、侵入性的检查，甚至不必要的治疗。所以当患者出现与临床表现显著不符的内分泌激素检测结果时，临床医生应警惕HA的存在，及时更换检测方法进一步验证是否为HA干扰检测结果。