流动人口医疗保险参保行为及其治理——基于2016年全国流动人口动态监测调查数据

黄瑞芹 王雪佳子

一、问题的提出

《中国流动人口发展报告2017》指出，2016年我国流动人口规模达2.45亿人，占总人口的17.8%。流动人口绝大多数年富力强，但健康素养和卫生意识较为缺乏，健康问题经常被忽视。①流动人口存在较大的健康隐患，极易受传染病、职业病、生殖健康和心理健康等健康风险威胁②，其健康问题令人堪忧。而医疗保险作为社会保险的一个重要险种，可以促进参保居民健康水平的提高，尤其对弱势群体健康水平的提高效果更为明显。③由于医疗保险制度本身缺乏便捷性，流动人口断保行为时有发生，即使参加了医疗保险，也依然存在有病不去就诊的现象。流动人口患病两周者中未就诊的比例高达32%，是全国平均水平的两倍以上。④我国医疗保险制度供给与流动人口对医疗保险的需求还存在一定差距。因此，了解不同特征流动人口对医疗保险的需求，并针对不同层次的需求提供医疗保险制度供给，不仅有助于提高医疗保险参保率及其可持续性，提高流动人口健康水平，还有助于完善医疗保险制度自身的建设。

由于目前我国医疗保障制度还不完善，正处于深化改革阶段，相关政策还在不断调整过程中。流动人口会根据医疗保障相关政策的变化来调整自己的选择行为。不同时期、不同地区的流动人口医疗保险参保行为也会随之改变。因此，应持续关注流动人口医疗保险参保意愿及其行为，及时了解最新动态并进行追踪研究。本研究利用2016年全国流动人口动态监测数据，分析我国流动人口参加医疗保险的现状及其特征，为促进流动人口持续参加医疗保险、维护其基本医保权益提供参考依据。

二、流动人口医疗保险参保行为及其变化趋势

1.数据来源

本研究使用的数据来源于2016年全国流动人口动态监测调查。该调查由国家卫生健康委员会组织，在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团按照分层、多阶段、与规模成比例的PPS方法进行抽样，抽取在流入地居住一个月及以上、非本区（县、市）户口的15周岁及以上流动人口为调查对象，调查总样本量为16.9万个。调查问卷由国家卫生健康委员会统一编制，并由经过统一培训的调查员开展面对面调查。调查方式分为两种，部分省份采用纸质问卷、部分省份利用智能手机或PAD直接访问被调查对象。调查问卷主要包括家庭成员基本情况、流动趋势和居留意愿、就业特征、基本公共卫生服务利用、婚育情况与计划生育服务管理和健康素养等六项内容。

2.流动人口医疗保险参保基本情况

在调查问卷中，医疗保险分为新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险、城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险和公费医疗保险五种类型。本研究将至少参加一种医疗保险的样本界定为参加了医疗保险，将没有参加任何一种医疗保险的样本界定为未参加医疗保险。剔除不清楚是否参保和系统缺失样本后，最终获得有效样本167143个。

在本研究的167143个有效样本中，至少参加一种医疗保险的有148974人，占89.1%。而没有参加任何一种医疗保险的有18169人，占10.9%。其中，参加新型农村合作医疗保险的有106767人，占63.9%；参加城镇居民医疗保险的有9224人，占5.52%；参加城乡居民医疗保险的有7561人，占4.52%；参加城镇职工医疗保险的有28702人，占17.2%；参加公费医疗保险的有1068人，占0.6%。重复参保的有4348人，占2.6%。

3.流动人口医疗保险参保行为变化趋势

2011年流动人口医疗保险参保率为69.4%⑤，到2016年我国流动人口医疗保险参保率升至89.1%。流动人口医疗保险重复参保率也由2013年的10.9%降到2016年的2.6%。⑥由此可见，流动人口医疗保险参保率逐步提升，重复参保现象也得到明显改善。但是2016年仍有10.9%的流动人口没有参加任何一种医疗保险⑦，而且流动人口依然存在断保和圈层现象⑧，其中圈层现象尤为明显。由于我国基本医疗保险实行属地化管理，流动人口的流入地和流出地的医疗保险制度各不相同，且其跨越区域越大，医疗保险关系转移接续难度也就越大，使得流动人口的医疗保险权益难以保障。⑨同时，不同特征的流动人口医疗保险参保行为也存在较大差异。

三、不同流动人口医疗保险参保行为的差异分析

本文主要从个体特征、流动特征、工作特征和区域特征四个方面来考察流动人口医疗保险的参保行为。

1.不同个体特征流动人口医疗保险参保行为

流动人口的个体特征包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况四个变量。表1描述了不同个体特征的流动人口医疗保险参保行为。

从性别来看，在有效样本中，男性占52.1%，女性占47.9%；男性未参加医疗保险的比例为10.4%，女性未参加医疗保险的比例为11.4%。已有关于性别因素对流动人口医疗保险参保行为影响的研究中，有的研究表明女性流动人口参加医疗保险的概率高于男性⑩，有的研究表明男性流动人口参加医疗保险的概率高于女性⑪，而有的研究表明性别对流动人口是否参加医疗保险没有显著影响。⑫本研究结果表明，性别对流动人口参加医疗保险有显著的影响，男性的参保率高于女性。这主要是因为：其一，男性的健康意识和及时就医的意识比女性更强。其二，男性作为家庭收入的主要创造者，从家庭内部资源优化配置的角度，家庭成员更倾向于为男性投保，以降低疾病给整个家庭带来的风险。

从年龄来看，15—24岁、25—34岁、35—44岁、45—54岁和55岁以上的人未参保的比例分别为13.2%、11.1%、10.2%、9.7%和11.2%。在已有的年龄因素对流动人口医疗保险参保行为影响的研究中，有的研究表明年龄与流动人口参加医疗保险呈正相关关系，年龄越大参加医疗保险的概率越大⑬，有的研究表明年龄与流动人口参加医疗保险呈负相关关系，年龄越大参加医疗保险的概率越小⑭，而有的研究表明年龄对流动人口是否参加医疗保险没有显著影响。⑮本研究与已有研究结论不同，本研究发现，低年龄组和高年龄组未参保的比例相对较多，中间年龄组未参保的比例相对较少，即随着年龄的增大，流动人口参加医疗保险的概率先增后降。这主要是因为15—54岁之间的人群，随着年龄的增加，身体状况会越来越差，对医疗保险的需求也会越来越大，相应的参保率也随之越来越高。55岁以上的流动人口医疗保险参保率有小幅度的下降，可能的原因是与54岁以下人群相比，55岁以上的流动人口在劳动力市场找工作时由于年龄因素处于劣势，为了获得一份工作，他们更可能选择甚至主动选择不提供医疗保险的工作。

表1 不同个体特征流动人口医疗保险参保行为

从受教育程度来看，小学及以下、初中、高中/中专、大专及以上的人未参加医疗保险的人数分别占10.4%、9.6%、11.9%和13.7%。从表1中X2检验结果可知，受教育程度对流动人口医疗保险参保行为有显著影响。大专及以上的流动人口未参保率高于其它文化程度人群，其可能的原因是受教育程度较高的人，工作机会更多，在更换工作时医疗保险没有及时接续到位，导致医疗保险断保的可能性更大。

从婚姻状况来看，未婚的人未参加医疗保险的比例为14.1%，已婚的人未参保的比例为10.2%。已有关于婚姻状况对流动人口医疗保险参保行为影响的研究中，有的研究表明已婚的流动人口参加医疗保险的概率高于未婚的流动人口⑯，而有的研究表明婚姻状况对流动人口是否参加医疗保险没有显著影响。⑰从表1可知，未婚的流动人口未参加医疗保险的概率显著高于已婚的流动人口。这一现象可能的解释是已婚的流动人口需要承担更多的家庭责任，对于自身健康风险更为重视。⑱

2.不同流动特征流动人口医疗保险参保行为

流动人口的流动特征包括流动方向、流动范围和流动原因三个变量。本研究将户口性质为“农业户口”和“农业转居民户口”界定为乡—城流动人口，把“非农业”、“非农业转居民”和“居民”界定为城—城流动人口。表2描述了不同流动特征流动人口医疗保险参保行为。

从流动方向来看，城—城流动人口中未参加医疗保险的比例为17.7%，明显高于乡—城流动人口中未参保的比例9.5%。已有关于户籍因素对流动人口医疗保险参保行为影响的研究中，有的研究表明城—城流动人口参加医疗保险的概率高于乡—城流动人口⑲，而有的研究表明户籍对流动人口是否参加医疗保险没有显著影响。⑳本研究与已有研究结论不同，结果显示，户籍因素对流动人口参加医疗保险有显著影响，乡—城流动人口参加医疗保险的概率显著高于城—城流动人口。这主要是因为乡—城流动人口中大多数参加了新型农村合作医疗；而与新型农村合作医疗相比，城镇居民医疗保险个人缴费高、不够实惠㉑，使得部分城—城流动人口参保积极性不高。

表2 不同流动特征流动人口医疗保险参保行为

从流动范围来看，跨省流动、省内跨市流动和市内跨县流动的人口中未参加医疗保险的比例分别为13.0%、10.2%和6.1%。本研究结果显示，跨省流动和省内跨市流动的人口中未参加医疗保险的概率显著高于市内跨县的流动人口。这主要是因为医疗保险可转移性和便携性较差阻碍了跨省、跨市流动人口的参保。

从流动原因来看，因经商、务工、随迁婚嫁和其他原因流动的人口未参加医疗保险的比例分别为8.4%、11.3%、12.9%和13.5%，由于不同原因流动的人口医疗保险参保行为存在一定差异。因经商而流动的人口参加医疗保险的概率显著高于因务工、随迁婚嫁和其他原因流动的人口，其可能原因是从事经商的流动人口经济状况较好，参保意识更高。

3.不同工作特征流动人口医疗保险参保行为

流动人口的工作特征包括职业和单位性质两个变量。表3描述了不同工作特征流动人口医疗保险的参保行为。

从职业来看，公务员/专业技术人员、生产运输建筑人员、商业与服务人员、农林牧渔水生产人员、无固定职业和无工作流动人口未参加医疗保险的比例分别为9.5%、9.2%、10.3%、15.1%、14.0%和13.9%。农林牧渔水生产人员、无固定职业和无工作的流动人口未参加医疗保险的比例显著高于公务员/专业技术人员、生产运输建筑人员和商业与服务人员。这主要是由于从事这些职业的流动人口工作稳定性和组织性较差造成的。

表3 不同工作特征流动人口医疗保险参保行为

从单位性质来看，国有/集体企业、机关事业单位、个体工商户、私营企业、外资企业、其他单位/无单位的流动人口未参加医疗保险的比例分别为9.3%、8.8%、10.0%、11.1%、10.0%、12.4%，在其他单位工作或无单位的流动人口未参保比例最高。已有关于单位性质对流动人口医疗保险参保行为影响的研究中，有的研究表明在国有企业、外资企业工作的流动人口参加医疗保险的概率高于私营企业和个体工商户㉒，而有的研究表明单位性质对流动人口是否参加医疗保险没有显著影响。㉓本研究显示，单位性质对流动人口医疗保险参保行为的影响显著，机关事业单位和国有/集体企业流动人口参加医疗保险的概率显著高于私营企业和其他单位/无单位。这主要是因为许多私营企业和其他单位没有认真履行其应有的法定义务，不愿意为员工缴纳医疗保险。㉔

4.不同区域特征流动人口医疗保险参保行为

本研究考察了东部、中部、西部和东北四个区域流动人口医疗保险的参保行为。从表4可以看出，东部地区的流动人口未参加医疗保险的比例为12.5%，中部地区的流动人口未参加医疗保险的比例为6.6%，西部地区的流动人口未参加医疗保险的比例为8.7%，东北地区的流动人口未参加医疗保险的比例为21.4%。这与秦立建等的研究结论不同，他们发现东部地区流动人口参加医疗保险的概率最高，西部地区次之，中部地区最低。㉕本研究结果显示，中部地区流动人口参加医疗保险的概率最高，西部地区次之，东部地区第三，东北地区最低。从各个省份看，流动人口医疗保险未参保率排在前五位的省份分别是黑龙江（24.9%）、辽宁（22.8%）、新疆（19.6%）、天津（17.8%） 和吉林（16.2%）。这可能是因为这些地区的医疗保险制度在缴费比例和流程、报销比例和流程等方面设计不完善，在运行过程经办机构的服务质量有待提高，导致流动人口对医疗保险整体满意度一般㉖，影响其参保积极性。

表4 不同区域特征流动人口医疗保险参保行为

四、研究结论与政策建议

本研究利用2016年全国流动人口动态监测数据，描述了流动人口医疗保险参保行为的现状和变化趋势，分析了不同特征流动人口医疗保险参保行为，得出以下结论：

第一，2016年我国流动人口医疗保险参保率为89.1%，有10.9%的流动人口没有参加任何一种医疗保险，医疗保险重复参保率为2.6%。这表明我国医疗保险制度逐渐完善，流动人口医疗保险参保率进一步提升，重复参保现象得到明显改善。但是我国医疗保障等相关制度还在不断调整完善中，流动人口也会随之调整自己的参保行为，因此，应持续关注流动人口医疗保险参保行为，尽量避免断保行为的发生。

第二，从个人特征看，15—24岁和55岁以上、小学及以下受教育程度、未婚的流动人口未参加医疗保险的概率更高。这主要是因为这类人员的流动频率相对较高，即使参加了医疗保险也会担心不能续保，断保现象时有发生，参保积极性不高。同时，流动人口对医疗保险相关政策不太了解，又进一步削弱了其参保意愿。

第三，从流动特征看，未参加医疗保险的流动人口以城—城流动、跨省及省内跨市流动、家属随迁婚姻嫁娶等家庭原因流动为主。城—城流动人口未参加医疗保险的概率明显高于乡—城流动人口，这与已有研究结论不同。这表明，随着我国医疗保险制度的不断完善，居民参保意识和行为也在不断发生变化。流动人口举家迁移的趋势已经凸显，越来越多的流动家庭开始携带配偶、子女和老人一起流动。

第四，从工作特征看，在私营企业工作的流动人口、个体工商户和无工作单位的流动人口未参加医疗保险的概率比较高；农林牧渔水生产人员、无固定职业和无工作的流动人口未参加医疗保险的比例较大。

第五，从区域特征看，东北地区和东部地区的流动人口未参加医疗保险的比例较高。这主要是因为目前我国医疗保险实行属地化管理，不同地区医疗保险制度各不相同，必然导致各地医疗保险参保率也不尽相同。

根据以上研究结论，本文提出以下政策建议：

第一，应进一步加大医疗保险政策的宣传力度，充分利用互联网、新媒体等工具，增强流动人口对医疗保险政策的了解，使其充分意识到参保所带来的益处，从而有效提高流动人口参保意识。

第二，应尽快提高医疗保险的统筹层次，完善医疗保险关系转移接续政策，使全体国民无障碍流动，无障碍享受医疗保险。同时，逐步提高随迁的非就业配偶、子女和老人的医疗保险覆盖率。

第三，政府部门应加强对私营企业和个体工商户的监管，督促其为员工缴纳医保费。同时，应加强对农林牧渔水生产人员、无固定职业和无工作流动人口这类弱势群体的关注，将他们作为医保扩面工程的重点人群。此外，适当地将特殊困难的流动人口纳入医疗救助的覆盖范围，保障其合法的医疗保险权益。

第四，今后应重点加强东北地区和东部地区医疗保险扩面工程，尤其是尽快完善东北地区医疗保险制度设计，增强医疗保险制度的吸引力，从而进一步提高医疗保险参保率。

注释：

① 国家卫生计生委关于印发“十三五”全国流动人口卫生计生服务管理规划的通知，参见国卫流管发 [2017]9号。

② 李红娟、徐水源：《流动人口健康素养及健康知识获取分析》，《卫生经济研究》2017年第10期。

③ 潘杰等：《医疗保险促进健康吗？——基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析》，《经济研究》2013年第4期。

④ 国家卫生和计划生育委员会流动人口司：《中国流动人口发展报告2016》，中国人口出版社2016年版。

⑤ 国家人口和计划生育委员会流动人口服务司：《中国流动人口发展报告2012》，中国人口出版社2012年版。

⑥ 刘冬梅等：《中国流动人口重复参加基本医疗保险现状及影响因素》，《中国公共卫生》2016年第1期。

⑦ 陈富美等：《流动人口医保现状及对长期居留意愿影响——基于京津冀流动人口动态监测数据分析》，《调研世界》2017年第11期。

⑧ 李红娟、杨菊华：《流动人口城镇职工医疗保险水平的区域差异研究》，《人口与社会》2017年第3期。

⑨ 邓大松、刘国磊：《突破农民工医疗保险缺失困局——基于社会排斥理论的视阈》，《江汉论坛》2013年第6期。

⑩㉕ 秦立建等：《流动人口的社会保险覆盖率及其影响因素分析》，《统计研究》2015年第1期。

⑪ 刘志军、王宏：《流动人口医保参保率影响因素研究——基于全国流动人口动态监测数据的分析》，《浙江大学学报》 （人文社会科学版）2014年第5期。

⑫⑮ 张国英、吴少龙：《珠三角外来工的社会保险：非正规就业的视角》，《中国人口科学》2012年第4期。

⑬㉓ 苏晓芳、杜妍冬：《流动人口医疗保险参与意愿及其影响因素分析——基于中国七个大城市的调查数据》，《西北人口》2017年第2期。

⑭⑳ 梁土坤：《个体差异、企业特征、制度保护与流动人口社会保险可及性——基于“福利三角”理论模型的实证研究》，《社会保障研究》2017年第1期。

⑯⑲ 陶树果等：《乡城、城城流动人口社会保险参保率及其影响因素的比较研究——基于2014年全国流动人口动态监测数据》，《西北人口》2018年第2期。

⑰ 王亨等：《流动人口医疗保险参保影响因素分析》，《山东大学学报》 （医学版）2015年第12期。

⑱ 孟颖颖：《城市少数民族流动人口医疗保险参保现状及影响因素研究——基于2015年全国流动人口卫生计生动态监测调查数据》，《云南民族大学学报》 （哲学社会科学版）2018年第6期。

㉑㉖ 陈巧玲等：《沈阳市城镇居民基本医疗保险满意度及其影响因素分析》，《中国公共卫生》2016年第6期。

㉒ 韩枫：《城镇流动人口社会保障参保率的影响因素研究——基于京津冀流动人口动态监测数据的分析》，《人口学刊》2016年第1期。

㉔ 盛昕：《流动人口医疗保障的瓶颈问题及对策研究——以黑龙江省为例》，《黑龙江社会科学》2017年第5期。