尿激酶对长期中心静脉导管功能不良的疗效及安全性观察

冉恩容,韩雨梅,苟 燕,胡 庆

(四川省遂宁市中心医院肾内科 629000)

良好的血管通路是保证血液透析顺利进行的关键，动静脉内瘘是首选血管通路，但随着透析患者生存时间延长、高龄、并发症(包括糖尿病和血管疾病)增多等多种因素，导致动静脉内瘘建立困难。长期置入中心静脉导管已成为临床上建立血管通路的重要方法。长期中心静脉导管功能不良时，无法建立透析通路，透析过程中血流量不足影响透析充分性，导管相关性细菌感染、肺栓塞风险增加，更换导管会带来额外的风险和治疗费用的明显增加。积极有效地预防及处理导管功能不良对延长导管留存时间、提高透析患者生活质量和生存率均非常重要。血栓是导致长期中心静脉导管功能不良的最常见原因。针对导管血栓，目前我国大多数透析中心采用尿激酶局部封管法溶栓，虽有一定的效果，但部分导管血栓尿激酶局部封管法溶栓效果仍不理想。本院血液净化中心2015年1月至2017年12月对中心静脉导管功能不良的患者采用尿激酶微泵注入溶栓取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2017年12月本院维持性血液透析患者中带涤纶套颈静脉中心导管为血管通路且出现导管功能不良的患者。放置长期中心静脉导管的原因为没有适合动静脉瘘或移植物制备的血管床(44例)和重度心力衰竭(1例)。入选标准：(1)血液透析过程中血流量持续小于180 mL/min，并且频繁出现血流中断。(2)导管回抽不通畅。(3)导管放置超过 2周。(4)每周透析3次。排除标准：(1)胸片等检查提示导管扭曲或错位导致导管功能不良。(2)有明显出血倾向的患者。(3)近期手术、急性脑血管病、严重创伤以及严重不受控制的高血压。

1.2治疗方法 将45例患者分为对照组(尿激酶封管法)和试验组(尿激酶微泵注入法)。对照组：将20万U尿激酶溶于4 mL(5万U/mL)生理盐水稀释，分别按导管刻度对双腔透析导管动静脉两端封管，并保留0.5 h。试验组：将20万U尿激酶溶于20 mL(1万U/mL)生理盐水中，各取10 mL分别从双腔透析导管动静脉两端同时微泵缓慢注入4 h。两种治疗方法均为血液透析前，治疗开始前用注射器抽吸完管腔内的封管液或血凝块，若无法抽出则用含生理盐水的注射器负压反复抽吸数次。两组若导管功能未恢复，则第2天使用尿激酶微泵注入1次。导管通畅后使用肝素封管，未恢复通畅的导管原位更换较长导管或拔除后从其他部位重新置管。

1.3评价方法 透析导管通畅评价标准：(1)血流量持续大于180 mL/min，透析血流通畅无中断现象；(2)导管回抽血流通畅。

2 结 果

2.1一般情况 符合观察标准的血液透析患者有45例，男15例，女30例，年龄20～82岁，导管置入时间(246±58)d。终末期肾脏疾病的病因为慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病12例，高血压肾病5例，其他原因11例。

2.2试验组与对照组疗效对比 对照组采用尿激酶封管法，23例患者中有14例导管恢复通畅，通畅率为60.9%，其余9例患者使用尿激酶微泵注入后有5例导管恢复通畅。试验组采用尿激酶微泵注入法，22例患者中有19例导管通畅，通畅率为86.4%，其余3例患者再次使用尿激酶微泵注入仍未恢复通畅。导管功能未恢复的患者试验组有3例，对照组有4例。长期中心静脉导管功能不良的患者尿激酶微泵注入与尿激酶封管比较，可减少导管移除或更换率(P<0.05)。两组患者均未出现出血,见表1。

表1 尿激酶封管法和微泵注入法疗效对比

3 讨 论

中心静脉导管由于血栓形成及高感染率并发症并不被推荐为首选血管通路，美国肾脏病预后质量(K/DOQI)建议少于10%的血液透析患者依赖中心静脉导管透析[1]。但因为自身血管条件差，或瘘管、移植部位耗尽，需要置入导管，长期血透患者携带隧道导管率仍然很高，美国肾脏数据系统2010年度报告美国的流行率是18%[2]。我国各血液透析中心报道的数据不等。长期中心静脉导管作为血管通路的最后选择，加强中心静脉管理，保持导管通畅性十分必要。2006年K/DOQI指南认为透析时血流量低于300 mL/min或动脉负压大于250 mm Hg为导管功能不良[1]。我国尚无统一标准，但在许多这些研究中以200 mL/min以上的血流量作为阈值[3]，本中心根据患者透析情况，以血流量大于180 mL/min为标准。引起导管功能不良的原因包括导管扭曲或错位，导管血栓和纤维鞘。导管扭曲或错位通过影像学方法容易排除，无创方法诊断导管内纤维鞘较困难。导管腔内及周围附壁血栓是导致血透患者部分或完全导管堵塞是最常遇到的问题[4]。本研究纳入患者已排除机械性因素导致导管功能不良，主要针对导管血栓导致的导管功能不良。导管血栓可以采用注射生理盐水、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。注射生理盐水有导致血栓脱离的风险，故不主张使用。尿激酶是一种54×103道尔顿的单链分子，半衰期7～8 min，药物在肝脏被清除，可直接促使无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶酶，使组成血栓的纤维蛋白水解，溶栓特异性强，全身纤溶作用小，出血率低，是临床常用的溶栓剂。K′DOQI推荐尿激酶用于导管功能不良，其有效率约为70%～90%。rt-PA阿替普酶在清除导管闭塞方面优于尿激酶[5-7]，阿替普酶的成功率可达80%～95%，但rt-PA费用高，维持性透析患者负担较困难。目前我国大多数透析中心采用尿激酶局部封管法溶栓，文献报道的常用尿激酶剂量为5 000～ 10 000 U/mL[3]。DONATI等[8]报道高剂量(20万U)尿激酶封管成功率高于低剂量尿激酶封管，出血风险未明显增加。本研究中使用高剂量尿激酶(20万U)封管，未发生明显出血等事件，但导管通畅率不理想。使用同等剂量尿激酶微泵缓慢注入，导管通畅率较尿激酶直接封管高，且尿激酶封管不成功的病例使用尿激酶微泵缓慢注入，部分患者仍可恢复导管通畅，减少了导管移除或更换。尿激酶封管较尿激酶微泵注入通畅率低，其可能原因为尿激酶局部封管主要针对导管腔内的血栓，对导管尖端及周围附壁血栓无效。尿激酶微泵缓慢注入则效果更理想，单位时间内进入尿激酶剂量小，且尿激酶半衰期短，清除快，不会蓄积引起出血风险。再通畅率方面，尿激酶封管与微泵注入虽未显示明显统计学意义，考虑和样本量相对较小有关。两种方法对比，尿激酶封管操作方便，治疗时间相对较短，尿激酶微泵注入治疗相对复杂，治疗时间长。但使用尿激酶微泵注入提高了中心静脉导管通畅机会[9]，未增加相应风险，避免了部分患者更换导管或介入等外科干预，是一种经济有效的治疗手段。

尿激酶微泵注入可提高血透患者长期中心静脉导管功能不良通畅率，减少导管移除或更换。本研究中不完全排除导管纤维鞘形成导致导管功能不良，故纳入数据中可能存在实验偏差，影响结果分析。纳入患者人数相对较少，随访期短，需多中心临床试验进一步证实其疗效和安全性。