广西贫困地区县域医共体医务人员满意度及政策认知研究

骆国盛，冯启明，徐婷婷，高洪达，覃娴静，赵劲民

(广西医科大学信息与管理学院，南宁 530021)

医疗联合体作为分级诊疗制度建设的重要载体，是实现我国医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”综合目标的重要实践及探索。而县域医疗共同体(以下简称医共体)与城市医疗集团、专科联盟、远程医疗协作网等作为医疗联合体的主要组织模式[1]，对实现县域医疗资源的配置和使用效率整体提高、县乡两级医疗服务能力提升，提高县域内就诊率和县域居民的健康水平具有重要意义[2]。本研究所涉及的医共体于2016年起，由该县县人民医院牵头组建，成员包括该县中医院、县妇幼保健院及县域内10家乡镇卫生院。本研究于2018年1月对该医共体内所有成员从医务人员的角度开展调查研究，通过了解其参与医共体建设过程中的满意度及认知现状，为推进医共体建设提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究以广西壮族自治区某贫困县县域医共体的各成员单位为研究对象，包括该县人民医院、县中医院、县妇幼保健院及县域内全部乡镇卫生院(共10家)。对3家县级医院在职医务人员(包括医师、护士、医技人员和管理人员)按照职工号采取系统抽样的方法调查200人，收回有效问卷189份，有效回收率为94.50%；对10家乡镇卫生院在职卫生人员按照职工号采取单纯随机抽样的方法调查180人，收回有效问卷161份，有效回收率为89.44%。

1.2方法 本研究采用自填问卷的调查形式进行调查。调查内容主要包括对医共体和分级诊疗的了解、认知、态度、建议等情况。调查问卷回收后，统一编号并剔除无效问卷。

1.3统计学处理 应用EpiData3.0软件，双人双录入建立数据库，对数据进行清洗和逻辑检查，运用SPSS19.0统计软件进行数据统计分析。计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以α=0.05为假设检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。满意率的计算公式：满意率=(比较满意人数+非常满意人数)/被调查人数×100%[3-4]。

2 结 果

2.1医务人员基本情况 所调查的医务人员中女性居多，有251人(71.71%)；医师、护士、医技和管理人员人数分别为173人(49.43%)、137人(39.14%)、23人(6.57%)和17人(4.86%)；初级职称占比最高，为54.57%；学历多为本科(38.29%)、专科(44.00%)；年龄分布主要集中在≤30岁(46.29%)和30～40岁(34.86%)；工作年限多为10年内，约占总调查人数的62.00%；每周工作时长以>44 h居多，达69.43%；月均收入集中在3 001～5 000元(62.00%)。

2.2医务人员对工作、收入的满意情况 调查显示，医务人员对其当前工作和收入的满意率分别为48.29%、26.29%。经检验，不同类别医务人员的工作满意度和对收入的满意度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3医务人员对医共体的认知情况 所调查医务人员中对当前公立医院实施的医共体政策的了解率为95.14%，60.36%的医务人员通过“医院培训”了解医共体政策，认为双向转诊有利于实现分级诊疗的医务人员占86.00%。63.71%的医务人员认为医共体能改善双向转诊的运行现状，医务人员对医共体内双向转诊标准的了解率为52.29%。经检验，并以Fisher精确概率法校正后发现，不同类型医院医务人员对双向转诊是否有利于实现分级诊疗的认知情况存在差异，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4医务人员参与医共体工作情况 在参加医共体工作方面，医务人员主要通过“培训”(74.00%)、“查房”(51.71%)和“讲座”(39.43%)参与医联体工作；86.24%的县级医院医务人员曾接收过乡镇卫生院上转患者，84.47%的乡镇卫生院曾向县级医院上转患者；医务人员认为转诊最常见原因为“患者病情严重而乡镇卫生院无条件诊治”(58.86%)。经检验并经Fisher精确概率法校正后发现，不同级别医疗机构医务人员认为转诊最常见原因存在差异，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表1 不同类别医院医务人员对工作、收入满意情况

表2 不同类别医院医务人员对医共体的认知情况

*:县医院医务人员n=181,乡镇卫生院医务人员n=152

2.5医务人对医共体实施的评价及建议 对当前医共体双向转诊实施效果的评价，有65.42%的医务人员认为“比较好”和“非常好”，医务人员认为影响双向转诊的主要原因前三位均为“患者不信任卫生院的医疗技术水平”(66.86%)、“患者对双向转诊认识不足”(62.00%)和“没有统一的转诊制度和标准”(38.46%)。医务人员认为当前医共体模式存在“相关宣传不到位、民众认知度不够”(62.00%)、“相关政策和制度有待完善”(54.57%)和“基层医院卫生服务能力得不到提高”(52.57%)等问题。对于促进分级诊疗制度进一步完善的建议，医务人员提出建议的前三位依次均为“提高基层医疗机构医疗卫生服务能力”(79.43%)、“从政府层面出台相关指导性政策”(68.86%)和“利用医疗保险制度的引导,对患者进行就诊分流”(59.71%)。经检验并经Fisher精确概率法校正后发现，不同级别医疗机构医务人员目前双向转诊实施效果评价存在差异，且差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表3 不同类别医院医务人员参与医共体工作的情况

*:该项县级医院医务人员n=163，乡镇卫生院医务人员n=136

表4 不同类别医院医务人对医共体实施的评价及建议

续表4 不同类别医院医务人对医共体实施的评价及建议

*：该项中乡镇卫生院医务人员数量n=158

3 讨 论

3.1加强政府对医共体的财政投入 医共体的构建除了需要医疗机构加强自身管理，更需要政府明确自身职责。本研究显示，医务人员认为患者上转最常见原因为“患者病情严重而乡镇卫生院无条件诊治”和“患者需要做的检查,而卫生院无条件进行检查”，而“患者不信任卫生院的医疗技术水平”是其认为影响双向转诊的主要原因之一，这些都集中反映出当前医共体内乡镇卫生院医疗技术水平低、医疗设备落后、患者信任度不高等突出问题；此外，为解决医务人员反映的医共体当前存在的“相关政策和制度有待完善、基层医院卫生服务能力得不到提高、基层首诊落实不到位、双向转诊落实不到位”等发展难题，都需要强化政府投入意识，保证投入的稳定，注重政策和资金的切实落地[5]。在县域医共体中，县级医院本身设备、人才、技术储备等资源就相对不足，如果缺乏上级的财政补助，县级医院就很难对乡镇卫生院等基层医疗机构的人才和技术进行帮扶[6]；另一方面，若缺乏明确的财政补偿方式和标准，即使财政有投入，也无法得到有效的使用，以至出现很多不良的医疗行为[7]。

3.2加大医共体政策宣传 医共体建设既符合社会效益、医院效益和个人利益，势必会得到社会和医务人员的认可[8]。从调研情况来看，绝大多数医务人员认可双向转诊有利于实现分级诊疗，大部分认可医共体医共体能改善双向转诊的运行状况，可见通过参与医共体活动和宣传，医共体工作已得到广大医务人员的认可和支持。在医共体内，牵头的县级医院以自身技术优势提高乡镇卫生院医疗技术水平，带动乡镇卫生院整体服务和管理水平的提升。通过促进医共体层级间医疗资源的纵向流动，将优质医疗资源下沉，改善双向转诊的运行状况，推动分级诊疗，使各级医疗机构各司其职发挥其既定功能，在缓解“看病难、看病贵”问题的同时，解放县级医务人员劳动力，改善其工作环境，体现其自身价值。

本研究显示，仅27.43%的医务人员对当前医院实施的医共体政策表示“很了解”，对双向转诊标准表示“很了解”的也仅为4.57%。此外，62.00%的医务人员认为当前医共体模式存在“相关宣传不到位、民众认知度不够”的问题，而在了解渠道上，医务人员主要通过“医院培训”的方式获取医共体政策信息。这反映出当前医共体宣传工作仍存在宣传渠道单一，宣传工作开展不够深入，政策解读尚不够详尽等问题，这要求在今后的工作中拓宽宣传渠道，深入开展宣传工作，加强宣传力度，使更多的管理和医务人员了解医联体，并通过持续改进医联体服务形式等来使双方医院均获益[9]。

3.3加强人才队伍建设和人事薪酬改革 本研究显示，医务人员对当前工作和收入的满意率较低，分别为48.29%、26.29%。相关研究表明，医院的医疗服务质量高低与医务人员工作的满意度相关密切，医务人员工作满意度的高低甚至直接影响其工作质量的好坏，进而影响整个医院的医疗服务状况[10]。因此，应加强人才队伍建设和革新人事薪酬管理，完善保障和激励机制。通过人事薪酬改革，提高薪酬水平，完善晋升机制，鼓励县级医院人才下沉至乡镇卫生院开展各种形式的技术帮扶；另一方面，疏通医共体内县乡两级人才晋升渠道，为乡镇卫生院医务人员提供上升机会，提高乡镇卫生院医务人员工作积极性和县级医院医务人员的竞争意识，以增加医务人员的获得感和满意度。对外通过提高福利待遇，拓宽晋升空间引进高层次、高学历技术人才，不断优化医共体内人才队伍结构，从而提升医共体整体医疗技术水平。

3.4提高医共体内信息资源共享一体化水平 医联体的有效运行依赖于统一信息平台[11]。本研究显示，医务人员认为当前乡镇卫生院医疗技术水平较低、服务能力得不到提高是患者上转的重要原因，患者不信任乡镇卫生院医疗技术水平影响了双向转诊，过半医务人员认为应加快区域性卫生信息化建设步伐,使医共体内机构间诊疗信息实现互联互通以进一步完善分级诊疗制度。因而，提高基层医疗机构医疗卫生服务能力，加强下级医疗机构的服务能力和水平建设成为提升医共体整体服务能力和医疗技术水平的重要一环。然而，县级医院也存在着人力资源相对不足的问题，县级医院专家在原单位中多为科室技术骨干，增派专家或延长其帮扶时间的做法并不现实。优质资源的下沉不仅仅是下派专家长期在基层医院工作，而是优质的医疗技术和服务能力能及时地输送到基层[12]。通过构建医共体内部信息共享平台，实现信息互通共享，在提高乡镇卫生院的诊疗能力，节省专家下派的人力、财力和物力，缓解县级医院自身人力资源紧张的同时，也便于实现医联体内部的精细化管理及财务结算[13-14]。

3.5建立和完善医共体医保支付相关配套体系 调查显示，医务人员认为当前医共体内医疗机构之间的利益分配问题影响双向转诊运行效果，在医共体改进建议方面，59.71%的医务人员认为利用医疗保险制度的引导,对患者进行就诊分流能促进分级诊疗制度的进一步完善。简单地按服务项目收费和以医院等级划定报销比例，在当前县乡两级医疗机构医疗技术水平和服务能力差距明显的情况下，难以将患者留在基层，在现行医保制度下势必导致医共体医疗机构间的利益分配不均，影响医共体良好发展。通过对医共体内部医保支付方式改革，例如，实行总额预付下的按病种付费、按人头付费等混合支付方式[15]，并通过制定基层首诊、双向转诊患者相应的报销政策，将县医院和乡镇卫生院的利益绑在一起，不但能将更多的患者留在县域内就诊，而且在转诊方面也使县乡两级医院从原来的竞争扭转为协同，县级医院更有动力把康复期的患者下转到基层，进而节约医疗资源，控制医疗费用[16]。