不同营养供给途径对急性胰腺炎患者免疫功能及营养指标的影响

崔海伶,白利颖,赵路

急性胰腺炎属临床严重全身性疾病[1-2]，目前该病病因多样化，可能与胆石症、糖尿病、高脂血症等因素有关，临床主要以非手术治疗为主，如抗生素应用、营养支持等。其中营养支持是治疗急性胰腺炎常见手段，能满足患者营养所需，维护肠道生物屏障功能及免疫完整性，预防肠道细菌易位，降低感染性并发症发生率，改善患者临床症状[3]。目前营养支持包括两种方式，即肠外营养、肠内营养，前者临床早期应用广泛，但既往报道称前者存在置管风险(如动脉损伤、心包积血等)，易引起周围静脉置管感染、导管感染、血栓性静脉炎及营养代谢方面的并发症；而后者在维护肠道生物屏障功能等方面更具优势[4]。目前鲜有关于两种营养支持治疗方式在急性胰腺炎的应用报道。基于此，本文主要纳入98例急性胰腺炎患者，开展前瞻性研究，旨在探讨不同营养供给途径对急性胰腺炎患者免疫及营养的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年10月至2018年10月于我院收治的98例急性胰腺炎患者为研究对象，获我院医学伦理委员会批准。按营养供给途径，将所有患者分为两组，各49例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见》[5]中急性胰腺炎诊断标准，均经CT、B超、X线等检查确诊伴急性持续性腹痛，偶不伴腹痛；血清淀粉酶上升，且≥正常值上限3倍，或少数病例血清淀粉酶正常；影像学示胰腺伴或不伴形态学改变；有或无其它器官功能障碍；②均属中度急性胰腺炎(具备急性胰腺炎临床生物化学改变及临床表现，伴全身或局部并发症，无器官功能衰竭，2 d内无法自行恢复；或伴一过性器官功能衰竭，2 d内可自行恢复)、重度急性胰腺炎(具备急性胰腺炎临床生物化学改变及临床表现，伴持续器官功能衰竭，持续2 d以上，无法自行恢复)；③年龄>18岁，首次发病、初次治疗；④所有患者均于发病48 h时内入院；⑥获患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 排除标准 ①伴心脑血管、肾、肝、肺及血液、免疫系统等严重原发性疾病；②合并恶性肿瘤、精神性疾病者；③伴食管畸形、占位性病变等上消化道梗阻性疾病；④伴胆道系统梗阻，且需行急诊手术者；⑤入组前1个月内已接受营养支持、血管活性药物等治疗。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施单纯肠外营养干预。参考Harris-Benedict公式[6]，计算每例患者所需能量，蛋白量1 g/(kg·d)，糖∶脂肪=1.4∶1。按患者病情进展及个体基础状况，选择肠外个体化营养支持方式，均采用中心静脉营养(24～48 h内配置营养液，提供肠外营养，营养液成分包括葡萄糖、氨基酸类似物、低脂、少量微量元素、电解质、维生素)。营养支持维持至患者病情缓解，可经口进食流质饮食为止。同时，予以基础治疗，包括禁食、静脉补液、调节水电解质和酸碱失衡、抑制胰腺分泌、解痉镇痛、胃肠减压、吸氧等。根据患者病情，可适当选择特殊治疗方式，如抗生素使用、血浆置换等。

1.3.2 观察组 予以肠外营养联合肠内营养干预。肠外营养支持方案及基础治疗方案同对照组一致，在此基础上行肠内营养支持治疗，均采用鼻空肠内营养。行肠外营养后按患者病理及代谢状态、胃肠道功能，选择合适时机行肠内营养。如患者肠蠕动功能基本恢复后、肛门排气恢复后，基于胃镜辅助下，将鼻肠管经胃幽门插入屈氏韧带下方，行肠内营养支持。肠内营养液浓度由高至低、容量由少至多、速度自慢至快，起始予以5%葡萄糖盐水500 mL，鼻肠管24 h；无明显腹泻腹胀，第2d选择短肽型营养制剂(百普素，德国Milupa GmbH，注册证号H20100287)为能量物质，并加用精氨酸(20 g/d)、谷氨酰胺(20 g/d)、ω-3脂肪酸(10 g/d)及含有乳酸杆菌的益生合剂，行肠内营养支持，滴入含上述物质的肠内营养混悬液500 mL，输液泵以20 mL/h速度持续滴入。之后持续加至2 500 mL/d，直至患者无不适感，并恢复至经口进食为止。需注意的是，营养液温度需维持35～37 ℃，注意保持鼻肠管通畅，预防堵塞，并妥善固定鼻肠管。

1.4 观察指标

1.4.1 临床指标 对比两组体温正常时间、腹胀缓解时间、住院时间。

1.4.3 营养指标 使用美国GEM premier全自动生化分析仪检测血清白蛋白(ALB)、总蛋白(TSP)、血钙(Ca2+)水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床指标比较

观察组体温正常时间、腹胀缓解时间、首次通便时间、住院时间均显著短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床指标比较

2.2 两组治疗前后免疫功能指标比较

2.3 两组治疗前后营养指标比较

观察组治疗后TSP、ALB、Ca2+显著高于治疗前及对照组治疗后(P<0.05)，见表4。

3 讨论

急性胰腺炎病情危重，死亡率可高达20%，其致死原因并非疾病本身，而是胰腺炎导致多器官、系统功能不全[7-10]。目前国内外报道认为患者胰腺坏死感染前，主张行非手术治疗(包括营养支持等)，尽可能维护器官功能[11-12]。营养支持具有补充性、维护性、治疗性作用，除营养供给外，还具有缓解氧化应激、免疫调控、维护胃肠功能和结构完整性、减轻炎性反应等作用。既往报道称轻症急性胰腺炎患者禁食时间相对较短，无需行肠外或肠内营养支持治疗，而中、重症急性胰腺炎患者需先行肠外营养，并于发病2 d内行肠内营养支持治疗，但针对不同营养支持方式之间的比较，尚缺乏相关临床研究[13]。基于此，笔者对此方面进行了深入研究。

表3 两组治疗前后免疫功能指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05

表4 两组治疗前后营养指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05

本研究结果显示，观察组腹胀缓解时间、体温恢复正常时间、首次通便时间、住院时间均明显短于对照组，提示与单独肠外营养支持相比，肠内外营养支持治疗能有效改善急性胰腺炎患者临床症状，缩短其住院时间，这与Krishnan K[14]等研究结论相似。相较于肠外营养，肠内营养支持治疗营养吸收、利用率高，机体蛋白分解减少，从而纠正患者负氮平衡状态，促使能量供应早期恢复，加快患者康复速度，缩短住院时间。而肠外营养结合肠内营养支持，能有效保护肠道生物屏障、免疫功能，减少肠源性感染性疾病，缓解患者临床症状。

综上，肠外营养联合肠内营养支持在急性胰腺炎临床治疗中具有重要的应用价值，能增强患者免疫功能，增强免疫功能，缩短其住院时间，促进缓和早期康复，临床上应引起足够重视。但本研究由于样本量偏小，结果可能存在一定偏倚，有待今后深入调查研究。