早期肠内营养重构肠道微生态促进缺血性脑卒中康复的研究

黄建,江钟立

缺血性脑卒中是因脑组织局部供血动脉血流突然停止或减少，脑组织出现缺氧、缺血使脑组织逐渐软化、坏死所致，临床症状表现为头痛、肢体偏瘫、吞咽困难、感觉性失语等，并易出现吸入性肺炎、肺栓塞、尿路感染等并发症，严得威胁着患者的生命健康[1]。据统计，目前我国脑卒中发病率每年120/10万～180/10万人,每年新发卒中150万人，且70%～80%脑卒中患者失去独立生活的能力[2]。因脑卒中急性期患者易发生吞咽困难症状(发生率达27%～50%)，使患者早期易出现营养状况恶化、误吸等情况，对其胃肠功能恢复、预后等造成不良影响，故临床应对脑卒中后吞咽困难引起重视，并及时对其进行治疗[3]。据相关研究显示，缺血性脑卒中患者发病后出现不良结局及高病死率的主要原因为机体营养不良[4]。当前临床多给予患者完全肠外营养及肠内营养支持治疗，但均未取得较满意的治疗效果。故本次研究针对无锡市康复医院收治的缺血性脑卒中患者给予早期肠内营养重构肠道微生态，旨在研究其治疗缺血性脑卒中的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月至2017年10月无锡市康复医院进行诊治的缺血性脑卒中患者共82例，采用随机数字表法分为观察组(42例)与对照组(40例)。观察组中，男22例，女20例，年龄51～84岁，平均(69.6±7.2)岁；发病至入院时间4～29 h，平均(12.3±1.8)h；病灶：基底节13例，大脑皮层及白质17例，脑干12例。对照组中，男21例，女19例，年龄53～85岁，平均(70.7±7.3)岁；发病至入院时间5～30 h，平均(13.4±1.8)h；病灶：基底节12例，大脑皮层及白质18例，脑干10例。两组性别、年龄、发病至入院时间及病灶等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者符合《全国第四届脑血管病学术会议纪要》[5]中有关缺血性脑卒中的诊断标准；②经头颅磁共振成像确诊为缺血性脑卒中；③意识清楚，能完成NIHSS(美国国立卫生研究院卒中量表)评估；④本研究经无锡市康复医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2.2 排除标准 ①合并有严重肾、肝、心、肺功能障碍者；②合并其他消化系统疾病、精神疾病及全身免疫系统疾病者；③有胃肠道手术史者；④临床资料不全，治疗依从性差者。

1.3 评估标准

缺血性脑卒中患者吞咽困难评估标准：患者经洼田饮水试验评定等级≥3级者则判定为吞咽困难。评分标准：患者饮用30 mL温开水，观察其呛咳程度及饮用时间。1级：咽下饮水无障碍；2级：未出现呛咳，咽下时间较长或2次以上咽下；3级：可顺利咽下但存在呛咳；4级：两次以上咽下且有呛咳；5级：呛咳频繁且无法全部咽下。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法

(1)对照组：给予本组患者肠内营养支持治疗，即通过鼻饲管滴注肠内营养混悬液(生产厂家：纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产，国药准字：H20010285) ，并按照1 kcal/mL，20～30 kcal·kg-1·d-1的标准进行滴注，第1天将滴速调整为50～60 mL/h，并密切注意患者有无腹胀、腹泻及呕吐等胃肠道反应，2 d后将滴速调整为75～100 mL/h，并确保营养液温度在30～40 ℃。为患者使用营养液时，第1天给予其500 mL营养液，之后每天增加250～500 mL，并经鼻饲管及外周静脉将不足液体加水进行滴注，行鼻饲时，确保患者仰头30～45°，直至鼻饲完成后30 min。

(2)观察组：本组患者在对照组的基础上给予肠道微生态制剂进行治疗，将双歧杆菌三联活菌胶囊(生产厂家：上海信谊药厂有限公司生产，国药准字：S10950032)加水融化后，将其加入至营养液中，并通过鼻饲胃管滴注，1次/12 h，4粒/次。

1.4.2 康复方法 所有患者均行常规治疗，包括活血化瘀、抗血小板聚集、脱水等治疗，同时对其口腔进行护理。康复训练：采用声门闭合法训练患者面颊、舌肌及唇等吞咽肌的功能，采用闭气-发声运动法训练患者声门闭锁功能，提高其软腭肌力，以有效清除咽部残留食物，采用冷刺激法提高患者吞咽反射能力，采用Mendelsohn法(门德尔松法)训练患者吞咽时自主延长，增强喉的前置及上举运动，以此提高环咽机打开程度，采用自主气道保护法降低患者吞咽前、中、后的误吸情况[6]；对患者心理进行护理，使其积极面对疾病，帮助其树立战胜疾病的信心；同时对患者家属进行健康宣教，使患者在家属的陪伴下进行有效的康复训练；患者进行吞咽训练时，应由专业的康复治疗师进行训练，30 min/次，共进行3周。

1.5 观察指标

①对两组患者行实验室检查，检测患者治疗前后营养指标变化情况，包括PA(血清前清蛋白)、Hb(血红蛋百)、ALB(血清白蛋白)；②采用放射免疫分析法检测两组患者治疗前后GAS(胃泌素)及MOT(胃动素)含量；③观察两组患者经口进食恢复时间及饮水恢复时间；④观察两组患者治疗期间并发症发生情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后营养指标比较

治疗前，两组营养指标PA、Hb、ALB水平比较均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组营养指标PA、Hb、ALB水平均有所降低，而观察组营养指标水平降低幅度更小，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组治疗前后胃肠功能指标比较

治疗前，两组胃肠功能指标GAS及MOT水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组GAS及MOT水平均有所上升，且观察组GAS及MOT水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1 两组治疗前后营养指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05

表2 两组治疗前后胃肠功能指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.01，与对照组比较，#P<0.01

2.3 两组预后情况比较

观察组经口进食恢复时间及饮水恢复时间明显早于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组治疗期间并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率为7.14%，对照组并发症总发生率为10.00%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组预后情况比较

表4 两组治疗期间并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

缺血性脑卒中具有病情凶险、并发症多及病情发展快等特点，后期易合并多种并发症，具有较高的病死率。因缺血性脑卒中患者极易发生吞咽困难，而吞咽困难易使患者出现营养不良、吸入性肺炎等，其中以营养不良成为脑卒中预后的危险因素[7]。据相关资料显示，缺血性脑卒中患者营养不良发生率约为8%～35%[8]。因患者营养底物缺乏，使其代谢功能受阻，降低了三磷酸腺苷的数量，加快了其凋亡的速度。此外，患者脑部受损后，脑血流灌注缺乏，增加了自由基及巨噬细胞的吞噬功能，增加了脑细胞缺氧、缺血的程度，进一步引发脑功能衰竭。故应及时给予脑卒中患者肠内营养支持治疗，该治疗方式对脑组织缺氧及细胞代谢紊乱具有一定的改善作用，同时还可为胃肠上皮细胞提高所需的能量，以此对肠道局部血流渗透性及血流动力学起到改善作用，确保其功能与形态学的完整性，改善患者的免疫功能，提高患者胃肠道动力及激素分泌的恢复速度，以此减少细菌、肠源性毒素对患者产生的影响，降低多脏器功能衰竭及菌群异位的发生几率[9]。

缺血性脑卒中发病后患者处于高代谢、应激反应状态，其消化吸收功能出现紊乱，胃肠黏膜屏障被损害，缺乏营养支持，蛋白质分解代谢上升，加剧了患者营养状况缺乏的情况[10-11]。早期肠内营养支持可保护、改善患者肠黏膜屏障功能，加快胃肠蠕动恢复速度，改善胃肠血流动力学，以此促进患者吸收营养物质[12]。本次研究结果显示，治疗后观察组营养指标PA、Hb、ALB水平较对照组更稳定，表明早期肠内营养重构肠道微生态可有效促进缺血性脑卒中患者的康复[13]。胃肠激素对胃肠运动的调节具有重要的作用，其中胃泌素与胃动素为两种最主要的胃肠激素，在胃肠组织中发挥其独特作用，其能有效收缩胃窦、胃体、空肠及十二指肠，松弛幽门，提高胃排空及肠蠕动的速度，以此提高胃肠运动机能的兴奋性，改善患者胃肠功能[14]。本次研究结果显示，观察组胃肠功能指标GSA、MOT水平显著高于对照组，表明缺血性脑卒中患者尽早给予肠内营养支持，对患者胃肠功能有一定的改善作用。

机体内细菌移位、菌群失调均是造成肠道微生态屏障被破坏的重要因素[15]。故治疗时给予患者微生态制剂可维持、调节患者微生态平衡，该类药物在提高患者内屏障功能，补充肠道有益菌在肠黏膜上形成菌群外，还对肠道有害细菌的过度生长产生一定的抑制作用，以此促进患者肠内营养的吸收，改善肠道微生态平衡[16-17]。同时，早期肠内营养重构肠道微生态治疗可有效改善患者胃肠道，维持肠道屏障功能，降低细胞内毒素与肠道真菌在肠道内的吸收，以此提高患者胃肠相关内分泌激素及免疫球蛋白的释放，缓解肠道高分解状态，以此改善患者胃肠道功能，且该治疗方式对咀嚼中枢产生一定的刺激作用，加快患者自主进食功能的恢复速度[18-20]。本次研究结果显示，观察组经口进食恢复时间及饮水恢复时间均显著短于对照组，表明早期肠内营养重构肠道微生态可缩短者经口进食及饮水恢复时间。同时采用该种治疗方式对患者副作用较小，治疗期间虽有轻微腹胀、腹泻等不良反应，但随着治疗的推进，均可自行消失[21]。本次研究结果显示，观察组并发症发生率(7.14%)与对照组(10.00%)比较无显著差异，表明早期肠内营养重构肠道微生态在缺血性脑卒中康复治疗中安全性较高。

综上所述，早期肠内营养重构肠道微生态能有效改善缺血性脑卒中营养状况、胃肠功能及预后，且安全性较高，值得临床广泛推广运用。