带膜支架腔内隔绝术联合β受体阻滞剂对Standford B型胸主动脉夹层患者术后生存质量的影响

胡永辉，毛天敏，张继业

河南省三门峡市中心医院普外科，河南 三门峡 472000

胸主动脉夹层主要指主动脉中膜撕裂导致血液进入撕裂口，进而致使中膜分离沿主动脉长轴方向进行扩展，并引起主动脉真腔与假腔分离的病理改变类型。相关研究表明，若胸主动脉夹层患者未得到有效治疗，则2d与2周时病死率可达68.2%与74%，且33%患者出院后病情会进一步恶化[1,2]。Standford B型胸主动脉夹层为该病重要类型，目前临床主要通过外科手术对其进行治疗，传统手术方式创伤较大，并发症发生率及病死率较高[3,4]。医疗技术的发展完善使带膜支架腔内隔绝术得到推广应用，并以安全性高、创伤小等优势得到广泛认可。本研究选取我院26例Standford B型胸主动脉夹层患者进行分析研究，旨在探讨带膜支架腔内隔绝术联合β受体阻滞剂治疗效果及其对Standford B型胸主动脉夹层患者术后生存质量的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月至2018年1月我院26例Standford B型胸主动脉夹层患者，女11例，男15例；年龄29～63岁，平均(46.35±12.21)岁；原发破口至左锁骨下动脉开口距离0.8～1.7cm，平均(1.24±0.29)cm；并发疾病：糖尿病12例，高血压11例。本研究经我院伦理协会审批通过。

1.2 纳入标准 ①伴有突发性腰部、后背或胸部剧烈疼痛等胸主动脉夹层临床症状，并经主动脉CT血管造影检查及数字减影血管造影检查确诊；②知晓本研究手术方案，并自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①并发肾肝等重要脏器功能病变者；②并发心脑血管疾病者；③既往有手术治疗史者。

1.4 方法 所有患者均接受带膜支架腔内隔绝术，过程如下：

1.4.1 术前准备 卧床休息，确保大小便正常，防止出现胸腹部高压症状，密切监测患者尿量、心率、血压、意识状态等生命体征，经镇痛、减缓心率、控制血压等措施预防胸主动脉夹层破裂及其他相关并发症；给予β受体阻滞剂及硝普钠等药物，将患者收缩压及舒张压、心率分别稳定于100～120mmHg、60～70mmHg、60～70次/min，随后逐渐停止应用硝普钠，经口服药物控制心率及血压，采取积极措施维护机体重要脏器生理功能，若患者伴有肾功能衰竭，则实施床旁血滤；若患者动脉氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)≤60mmHg则给予呼吸机支持。

1.4.2 支架植入 患者生命体征及病情稳定后，实施全身麻醉处理，于数字减影血管造影监视下实施支架植入操作；于左上臂肱动脉进行穿刺，置入6F导管鞘，并送入带距离标记的6F猪尾导管，至升主动脉与主动脉弓处后实施血管造影，查看造影图像，确定原发破口准确位置，明确破口至左锁骨下动脉开口间具体距离、真腔及假腔直径、破口近侧正常胸主动脉内径，选取适宜型号支架；于腹股沟动脉搏动处行8cm左右竖向切口，对股动脉行游离处理，阻断血流，在股动脉处作1～1.5cm切口，自切口处向上送入导丝，将支架释放器放于升胸主动脉弓处左侧锁下动脉开口部位；确定夹层位置，控制收缩压至70～80mmHg后释放支架；实施血管造影复查，若发生内漏则通过球囊对支架近端实施扩张，确保其充分贴合于胸主动脉壁；于胸主动脉下段实施造影检查，查看腹腔动脉、双肾动脉及肠系上动脉血供状态，以5-0 Prolene血管缝合线对股动脉进行缝合。

1.4.3 术后处理 术后继续密切监测患者生命体征，查看股动脉切开侧足背动脉搏动情况，给予镇痛、降心率、降血压等干预，维护机体脏器生理功能，常规给予抗生素7～14d；术后14d拆除缝线。

1.5 观察指标 ①统计分析本组治疗效果。②术后6个月进行随访，统计对比本组手术前后生存质量评分变化情况，依据生存质量核心问卷(quality of life questionnaire，QLQ-30)对患者社会功能、认知功能、情感功能、角色功能、躯体功能进行评估，各维度分值范围均为0～10分，分值越高生存质量越好[5]。③术后统计本组并发症发生情况。④术后6～12个月进行随访，统计本组生存率。

1.6 统计学分析 通过SPSS20.0对数据进行分析，计量资料以(±s)表示，t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组治疗效果效果分析 本组26例患者均一次性成功植入支架，完全封闭胸主动脉夹层原发破裂口，手术成功率为100.0%(26/26)。

2.2 本组手术前后QLQ-30评分变化比较 术后本组社会功能、认知功能、情感功能、角色功能、躯体功能评分均较术前显著增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 本组并发症发生情况分析 本组术后出现1例低热、1例肺炎、2例心悸、2例心律失常，并发症发生率为23.08%(6/26)，给予对症干预后并发症均消失。

2.4 本组术后生存率分析 随访可知，本组26例患者术后6个月生存率为96.15%(25/26)、术后12个月生存率为92.31%(24/26)。

3 讨论

胸主动脉夹层为急危重症类型，具有进展迅速及病死率高等特征，对患者生命健康造成了巨大威胁。胸主动脉夹层包括Standford A型与Standford B型两种，其中Standford B型胸主动脉夹层主要指主动脉夹层发作时夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。近些年，Standford B型胸主动脉夹层发病率不断增高，及早采取有效治疗措施对改善患者临床疗效、降低疾病病死率意义重大[6-8]。

表1 本组手术前后QLQ-30评分变化比较(±s，分，n =26)Tab1 Comparison of QLQ-30 scores before and after operation in this group (±s, score, n=26)

表1 本组手术前后QLQ-30评分变化比较(±s，分，n =26)Tab1 Comparison of QLQ-30 scores before and after operation in this group (±s, score, n=26)

时间 社会功能 认知功能 情感功能 角色功能 躯体功能术前 8.09±1.52 8.18±1.23 8.19±1.58 8.24±1.22 8.23±1.20术后6个月 4.12±1.44 4.32±1.78 4.15±1.46 4.30±1.15 4.26±1.67 t 9.668 9.097 9.586 11.983 9.844 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Standford B型胸主动脉夹层临床治疗措施包括药物保守治疗及外科手术，其中药物保守治疗较难取得满意疗效，病死率较高，而传统开胸手术创伤较大，且体外循环等操作较复杂，需行较多吻合口，明显增加了术后肾功能衰竭、昏迷、出血等并发症发生风险[9,10]。周序锋[11]、付志明[12]多项研究指出，外科手术可弥补内科保守治疗无法改变发病部位解剖结构这一弊端，但操作难度较大、手术用时长、术中失血量多、操作复杂、切口愈合慢及术后恢复用时长等不足。而Dake等学者于1994年采用带膜支架腔内隔离术成功治疗主动脉夹层后，为该病临床治疗提供了新的途径。带膜支架腔内隔绝术创伤小、术中出血量少、术后用时短、术后并发症发生率及病死率较低，且相较于传统开放手术，该治疗措施手术适应证较宽，即使在高龄病重患者中也可取得良好治疗效果[13-15]。此外，胸主动脉夹层发病早期主动脉内膜水肿现象较严重，植入支架后极易发生支架不稳、内膜撕裂，因此多建议在患者病情稳定后再实施治疗。本研究结果显示，本组治疗成功率高达100.0%，术后生存率高，且生存质量评分明显提高，有力佐证采用带膜支架腔内隔绝术治疗Standford B型胸主动脉夹层具有有效性，可明显改善患者生存质量，提高术后生存率。同时，本组术后出现心悸、心律失常等并发症，但经对症治疗后均康复，表明该治疗措施不仅效果良好，且具有一定安全性。此外，选取适宜支架对保证手术效果极为重要，其应符合以下几点：①直径较主动脉直径大2mm左右；②如果近端真腔直径超出距破口2cm远端真腔直径25%左右，则选择锥形支架；③支架释放后需能顺应主动脉角度而弯曲。但由于本研究随访观察时间较短，因此带膜支架腔内隔绝术对Standford B型胸主动脉夹层患者生存质量的长期影响仍需进行进一步探究证实。

综上所述，采用带膜支架腔内隔绝术联合β受体阻滞剂治疗Standford B型胸主动脉夹层效果显著，手术成功率、术后生存率较高，可有效改善患者生存质量，且安全性较高。