去氧肾上腺素稳定老年患者全麻诱导期血流动力学的研究

王恒,汪欢,孙雪梅

(安徽医科大学第一附属医院麻醉科，安徽 合肥 233003)

随着社会老龄化进程加快，老年人口增加，围术期老年患者比例逐渐增高[1]。由于老年患者器官功能减弱，对麻醉药物的耐受能力下降，更易出现麻醉诱导期的血流动力学紊乱[2]。老年患者中普遍存在的术中低血压现象为围术期的麻醉管理带来巨大挑战[3]。同时其重要脏器对低血压的耐受能力变差[4]，如何维持老年患者血流动力学稳定成为临床研究的重点课题。麻醉诱导期的血管张力降低是产生低血压的主要原因，去氧肾上腺素是非选择性α1激动剂，可提高血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，其作用时间短，更有利于诱导期的血流动力学调控。为进一步研究小剂量去氧肾上腺素应用于麻醉诱导期的安全性及合理性，我们进行此项研究，旨在为临床应用提供相关的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2018 年 10 月至2019 年4 月择期经尿道前列腺切除手术患者50例，年龄65～85岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级，排除标准：①术前血压收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg 或平均动脉压( MAP) ≥120 mmHg;术前有严重心血管疾病，如重度主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,严重冠心病(冠状动脉狭窄>70%)、心动过缓、Ⅰ度以上房室传导阻滞或者外周血管疾病,严重的先天性心脏疾病。②严重的限制或阻塞性肺功能障碍，近期哮喘发作，严重的肺动脉高压。③严重的肝、肾功能异常,严重水、电解质和酸碱平衡紊乱者或有重度贫血，影响循环系统者。④已知对本研究中所使用的任何一种药物过敏者;之前实施过类似手术者;⑤急诊手术或术后出血患者。⑥有神经、精神病史，阿尔茨海默病史的患者。本研究采用随机数字表法，将其随机均分为两组：试验组(诱导时复合小剂量去氧肾上腺素组，S组)及对照组(D组)。本研究获医院伦理评审委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放上肢静脉输液通路，进行连续的心率( HR) 、心电 ( ECG) 、血压( BP) 、脉搏氧饱和度( SpO2) 、呼吸末 CO2( PetCO2) 监测。力月西0.02～0.05 mg/kg或依托咪酯 0.2 ～ 0.6 mg/kg，顺阿曲库铵 0.08 ～ 0.15 mg/kg或罗库溴铵0.6～1 mg/kg，舒芬太尼剂量酌情使用，实施静脉麻醉诱导，诱导后4分钟，置入喉罩，成功后，机械控制呼吸，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～16次/分，吸呼比1∶1.5，呼气末正压(PEEP)6～10 cm H2O，吸入纯氧，氧流量2 L/min，维持PetCO235～45 mmHg。试验组，诱导期间去氧肾上腺素0.3 μg/kg静注，对照组，诱导前4 mL/kg乳酸林格氏液补充容量并可依照患者血流动力学情况开放式补充液体。对出现明显低血压者，酬情给予血管活性药物。手术前酬情加深麻醉，异丙酚及瑞芬太尼泵注维持并调控麻醉深度，必要时辅助七氟醚吸入至手术完成。

1.3 术中及术后情况

麻醉诱导完成后，常规消毒，铺巾，经尿道前列腺手术。手术完成后入PACU。患者清醒，呼吸循环良好，拔除喉罩，观察30 min，Steward评分达6分送回病房。

1.4 观察指标

观察患者入室平静后(T0),诱导后2 min(T1)，喉罩置入时(T2)，喉罩置入后2 min(T3)，喉罩置入后4 min(T4)的平均动脉压、心率；同时记录各组心电图任意导联ST抬高或降低超过0.05 mm的例数，诱导期间的液体输入量，额外使用心血管活性药物的例数；记录两组低血压(平均动脉压降低>25%)的例数，术后出现心功能不全、急性心梗，脑功能不全、谵妄，呼吸功能不全等并发症的例数。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 患者一般临床资料比较

两组患者年龄、体重指数、合并疾病差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者T0时平均动脉压及心率差异无统计学意义(P>0.05)；两组平均动脉压诱导后均降低，T1时S组血压高于D组，但无统计学意义(P>0.05)；T2、T3、T4时S组平均动脉压高于D组，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。诱导后两组心率与诱导前相近，但S组心率较诱导前降低，但降低差异无统计学意义，而D组心率高于诱导前，差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2、T3、T4两组心率S组低于D组，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患者诱导期液体入S组(150±27) mL比D组(360±40) mL(P<0.05)。额外血管活性药使用率及低血压发生率S组低于D组(P<0.05)，低血压发生率S组血压低于D组两组差异有统计学意义(P<0.05)，ST改变超过0.5 mm的比率S组低于D组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组患者术后无严重并发症，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者麻醉诱导期平均动脉压水平对比

表2 两组患者麻醉诱导期心率比较次/分]

表3 两组患者麻醉诱导期低血压发生率，ST改变超过0.05 mm的比率及额外使用血管活性药率的比较[n=25,例(%)]

3 讨论

前列腺增生是泌尿科常见良性疾病，全身麻醉已被安全用于老年患者。声门上通气，对患者的呼吸循环功能影响小，对此类患者有益处，且喉罩植入对血流动力学干扰小，故本研究选择此类病人避免了因气管插管引起的应激不同而导致的偏移。

由于老年患者有不同程度的动脉血管硬化，血管弹性差，导致麻醉状态下全身血管的调节能力明显减退；同时并存的中枢或外周神经系统问题，对麻醉药物的敏感性增加；同时，由于术前禁饮禁食，导致有效的循环血容量不足，静脉容量血管系统调节能力显著下降，回心血量降低，导致心脏每搏量以及心输出量降低[5]。故在诱导期间易于出现血流动力学的波动。老年患者由于血管硬化，重要脏器的血流灌注对灌注压力的依赖性明显增强，血流动力学的波动可引起器官灌注不良。围术期出现的低血压可能会影响患者术后转归，与术后谵妄、脑卒中、急性肾损伤、心肌梗死的发生率增加及术后1年内的死亡率增加有关[6-7]。 因此维持围术期的血流动力学稳定至关重要。

对于全麻诱导期的低血压，通常的解决办法有：①加快输液，补充循环容量；② 间断静注升压药如麻黄碱、甲氧明、去氧肾上腺素等；③ 减浅麻醉深度。减浅麻醉深度使应激增强，交感系统兴奋，同时也影响内分泌系统，导致血流动力学剧烈变化，增加患者心肌氧耗，甚至引发心肌缺血，严重时可诱发心律失常，甚至心衰。过度补液维持心脏前负荷，苏醒后因血管张力恢复，回心血量急剧增加，术后心肺并发症的风险增加。快速康复理念认为：确保循环系统容量的平衡，甚至轻度负平衡有益于患者的术后转归[8-9]。为达到上述要求，在确保血管内容量合适的前提下，麻醉诱导开始时可预防性给α1激动剂具有其临床适应证[10]。去氧肾上腺素为α1受体激动剂，通过收缩外周血管，提高循环阻力，可稳定血流动力学[11]，反射性的兴奋迷走神经，减慢心率，抑制心肌，减少心肌做功，减少心肌缺血事件的发生[12]。心电图是监测心肌缺血的常用方法，ST段的改变超过0.05常提示心肌缺血。

本研究表明，诱导期间因上述因素，可导致血压降低，反射性使心率增快，增加心肌氧耗，减少心肌氧供，增加心肌缺血风险。诱导期间使用去氧肾上腺素，能减少血流动力学的波动，稳定心率，减少液体的输注。本研究中ST段的改变发生率S组低于D组，差别无统计学意义，可能与样本量小有关。小剂量去氧肾上腺素能否减少心肌缺血，尚需大样本试验证实。

综上所述，诱导期间使用去氧肾上腺素使循环系统更稳定。