不同透析方式对老年终末期肾病患者动态动脉硬化指数(AASI)的影响分析

(南通大学附属海安医院 1.肾内科， 3.内分泌科，江苏 海安 226600； 2.南通大学附属医院肾内科，江苏 南通 226001)

近年来，慢性肾脏疾病引发的终末期肾脏病(ESRD)发病率呈逐年上升趋势，成为亟待解决的公共问题[1]。临床上，常使用腹膜透析和血液透析等肾脏替代治疗方案，但由于老年终末期肾病患者生理机能减弱、合并症多、自我维护能力较差及需要长时间的透析治疗，常出现动脉粥样硬化、高血压等并发症[2-3]。目前，寻找诱发患者透析过程中动脉粥样硬化并发症的原因成为研究的热点。动态动脉硬化指数(Ambulatory Arterial Stiffness Index，AASI))是1996年Li等学者在美国高血压杂志提出的一个评估动脉硬化程度的指标[4]。我院对114例老年终末期肾病患者的透析方案与动态动脉硬化指数(AASI)的关系进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月至2018年7月我院肾病内科收治的114例老年终末期肾病患者，其中男性65例，女性49例，年龄60～85岁，平均年龄(67.83±4.83)岁。根据患者需求、临床判断选择具体透析方式(腹膜透析或血液透析)，分为腹膜透析组和血液透析组，每组57人(n=57)。2组患者的一般资料及身体状况无明显差异(P>0.05)。入选标准：患者透析前进行透析基础知识教育，且身体状态符合透析治疗的标准。排除标准：合并严重心力衰竭、心脏瓣膜疾病的患者；合并肾功能不全的患者；合并恶性肿瘤或严重感染的患者；合并精神疾病不能配合治疗的患者。患者自愿参与本研究并签署了知情同意书，该研究通过了医院伦理会研究通过。见表1。

表1 两组患者的一般资料 (n=57)

1.2 方 法

两组患者在透析的同时，给予钙离子拮抗剂硝苯地平(辽宁良心(集团)德峰药业有限公司，国药准字H21021082，规格10 mg×100片)20 mg/次，3次/天；促红细胞生成素(Roche Diagnostics GmbH，国药准字J20090057)皮下注射，3×20 IU/kg；活性维生素(澳佳宝(Blackmores)公司)咀嚼1片/次，1次/天；白蛋白(上海生物制品研究所有限责任公司，国药准字S10940057)(血清中含量<30 g/L时静脉滴注)等控制血糖，补钙、增加营养支持等支持治疗。同时患者给予降脂治疗，患者服用苯扎贝特片(江苏天士力贝特制药有限公司，国药准字H20010013)，1片/次，3次/天。血透组患者采用聚砜膜透析器F7-HPS连续透析3 d，2 h/次/天，然后改为3次/周，4 h/次，透析均采用股静脉中心置管术，使用碳酸氢盐透析液，用低分子量肝素钙(葛兰素史克(中国)投资有限公司，国药准字J20040119)抗凝。腹透组采用Tenchhoff透析管行手术切开法置管，腹膜透析液2 L/次，4次/天，并根据患者腹透超滤量几腹膜平衡试验调整透析液浓度及剂量。患者在治疗过程中，如果出现高血压服用引达帕胺片(河南天方华中药业有限公司，国药准字H19993532)，1片/次，1次/天；高血脂服用阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408)，2片/次，1次/天。

1.3 观察指标

患者使用动态血压仪(美国伟伦动态血压abpm6100)监测血压，并记录患者治疗前，治疗后3、6、12个月后的血压变化值，并利用血压值计算AASI，并记录患者治疗过程中的并发症。

患者治疗前、治疗后3、6、12个月后计算KT/V、Ccr等透析充分性指标，并测定患者的血钙含量, 检测患者血清中PTH、Hb、TC含量。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1对比两组患者透析0、3、6、12月时的AASI及收缩压

透析3个月后，2组患者的AASI及收缩压无明显改善，且组间对比，患者的AASI及收缩压无差别(P>0.05)；透析6、12个月后，两组患者的AASI及收缩压明显高于透析前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2对比两组患者的透析0、3、6、12月血钙含量的影响及透析充分性指标

治疗前，2组患者的血钙含量、透析充分性指标KT/V、Ccr无明显差别，透析3、6、12个月后，两组患者的血钙含量、透析充分性指标KT/V、Ccr明显升高；但3、6、12个月后，腹透组的血钙含量、透析充分性指标KT/V、Ccr明显优于血透组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者透析0、3、6、12月时的AASI及收缩压

与同一透析时间点血透组对比，aP<0.05;同组内与透析0月对比，bP<0.05(n=57)

表3 两组患者的透析前后血钙含量的影响及透析充分性指标

与同一透析时间点血透组对比，aP<0.05;同组内与透析0月对比，bP<0.05(n=57)

2.3两组患者治疗血清中PTH、Hb、TC含量的变化

治疗前，2组患者的血清中PTH、Hb、TC含量无明显差别，透析3、6、12个月后，两组患者的血清中PTH、Hb、TC含量明显改变；但3、6、12个月后，观察组的血清中PTH、Hb、TC含量明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗血清中PTH、Hb、TC含量

与同一透析时间点血透组对比，aP<0.05;同组内与透析0月对比，bP<0.05(n=57)

2.4 对比两组患者平均夜间血压下降率

两组患者的夜间收缩压下降率及夜间舒张压下降率无明显差别，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 患者平均夜间血压下降率[中位数(最小值-最大值)] (%)

(n=57)

2.5 两组患者透析方式的安全性

腹透组的消化道出血人数7(12.28%)明显高于血透组消化道出血人数2(3.51%)；但感染人数6(10.53%)、心力衰竭人数5(8.77%)明显少于血透组感染人数15(26.32%)、13(22.81%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 对比2组患者透析方式的并发症 (例，%)

3 讨 论

老年终末期肾病(End-stage renal disease, ESRD)患者的数量逐年增加[5]。临床上，老年终末期肾病患者常采用透析方案治疗，但透析过程中心血管患病率及死亡率较高[6]。研究表明，透析过程加重了患者动脉粥样硬化，损害心血管系统，动脉粥样硬化是ESRD患者全因死亡尤其是心血管疾病死亡的独立危险因素[7]。患者透析间隔时间较长，改变患者的血流动力学，造成患者的动态血液指数出现一系列变化。T Mimur等学者比较血液透析和腹膜透析3～5月的患者动脉硬化程度，血液透析患者动脉硬化程度高于腹膜透析患者[8-9]。腹透方式能减少对血流动力学的影响，能较好的保护肾功能，调整患者的钙代谢及透析不充分性等特点[10]。

动脉粥样硬化、高血压等是引起慢性肾病的原因，慢性肾病又反馈加剧高血压，两者相互作用。正常人血压变化从早晨6点开始上升，8点～9点达到白天高峰，随后逐渐下降直至平稳[11-12]。血压的节律变化能影响心肾血管的功能和结构。患者在透析过程中，通过对动态血压的监测反应患者的血压水平及昼夜变化情况，由于该方案准确性和及时性，常用来评价患者的动脉粥样硬化程度[13]。

研究显示，老年终末期肾病患者在进入肾脏替代治疗后，无论是血液透析还是腹膜透析，随着透析时间的增加，AASI呈缓慢进性的增加，与随访前相比有所增加。但在前11个月AASI下降的不明显，直到12个月才出现差异，说明老年终末期肾病患者的血管硬化程度进展是比较缓慢的，与参考文献一致[14]。腹透能较好的抑制腹膜透析患者的血管异常增生，减轻肾脏纤维化，而肾脏纤维化能导致KT/V、Ccr失衡，影响患者肾脏代谢功能。终末期肾病患者的临床表现为低钙，透析方式的选择可影响患者钙含量的降低。进而影响患者夜间舒张压的下降与老年终末端肾病患者的透析方式无关。由于老年患者血液透析治疗时由于动脉粥样硬化、血管质量较差和血管狭窄，使血管通路建立难度增大，而使用静脉插管透析的患者将增加导管感染风险；腹透患者的在治疗过程中可以稳定血流动力学，减少低血压事件及减轻心血管的负荷，不需要增加血管通路，可以较好的保存残余的肾功能，降低感染率等[15]。

综上所述，不同透析方式对老年终末期肾病患者的动态动脉硬化指数的变化无明显差异，并影响患者的钙代谢指数及透析充分性指标，为临床选择透析方式提供参考。