CT引导下带钩钢丝定位在胸腔镜切除肺小结节中的临床分析

赵常坤 张勇 王巍炜 唐星星 余红梅 缪祥帅 邹晓岚

[摘要] 目的 分析CT引導下带钩钢丝定位在胸腔镜切除肺小结节中的安全性及临床应用价值。 方法 回顾性分析该院2017年7月—2018年8月收治的45例肺小结节患者术前行CT引导下带钩钢丝定位并在定位后行胸腔镜手术切除的相关临床资料。统计分析定位时间、定位相关并发症、肺楔形切除时间、中转开胸率、术后住院时间及病理结果等。 结果 该组45例肺小结节平均直径（9.7±4.5）mm，距脏层胸膜垂直距离平均为（15.2±6.1）mm，术前CT引导下带钩钢丝定位均成功，定位成功率100%，平均定位时间（15.2±1.3）min，未出现严重定位相关并发症；定位后全部患者均成功完成胸腔镜肺楔形切除术，平均肺楔形切除时间（22.6±5.3）min，无中转开胸及转行肺叶切除病例；术后平均住院时间（6.6±1.2）d；术后病理结果：恶性病变33例（原位腺癌16例，浸润性腺癌 12例，转移癌5例），良性病变12例（炎性病变5例，非典型腺瘤样增生3例，硬化性血管瘤2例，错构瘤1例，淋巴结组织增生1例）。 结论 胸腔镜下肺小结节切除术前行CT引导下带钩钢丝定位具有较高的可行性和安全性，能明显提高肺小结节胸腔镜术中的楔形切除率及早期肺癌检出率，值得临床推广使用。

[关键词] 肺结节；术前定位；胸腔镜手术；临床分析

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（a）-0019-04

[Abstract] Objective To analyze the safety and clinical value of CT-guided positioning of hooked wire in thoracoscopic resection of small pulmonary nodules. Methods A retrospective analysis of 45 cases of pulmonary nodules admitted to our hospital from July 2017 to August 2018 in our hospital was performed with CT-guided positioning of the hooked wire before operation and thoracoscopic resection after localization. Statistical analysis of positioning time， location-related complications， lung wedge resection time， transfer chest opening rate， postoperative hospital stay and pathological results were performed. Results The average diameter of 45 small pulmonary nodules in this group was （9.7±4.5） mm， and the vertical distance from the visceral pleura was （15.2±6.1） mm. The position of the hooked wire under CT guidance was successful. The success rate of positioning was 100%. The mean localization time （15.2±1.3） min， no serious location-related complications occurred； all patients underwent successful thoracoscopic wedge resection， the average wedge resection time （22.6±5.3） min， no transposition and open chest and transplantation of lobectomy： average hospital stay （6.6 ± 1.2） d； postoperative pathological results： 33 cases of malignant lesions （16 cases of adenocarcinoma in situ， 12 cases of invasive adenocarcinoma， 5 cases of metastatic carcinoma）， 12 cases of benign lesions （5 cases of inflammatory lesions， 3 cases of atypical adenomatoid hyperplasia， 2 cases of sclerosing hemangioma， 1 case of hamartoma， 1 case of lymph node tissue hyperplasia）. Conclusion CT-guided hook-wire positioning before thoracoscopic pulmonary nodule resection is highly feasible and safe， and can significantly improve the rate of wedge resection and early detection of lung cancer in thoracic surgery. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Pulmonary nodules； Preoperative localization； Thoracoscopic surgery； Clinical analysis

近年来，随着低剂量螺旋CT在早期肺癌筛查中的开展和普及，临床上直径≤2 cm的肺小结节（Small pulmonary nodule，SPN）检出率逐渐提高。资料显示约50%的SPN经病理证实属恶性[1]，因此，临床上早期诊断肺小结节对于肺癌的早诊早治具有十分重要的意义。根据影像学特征判断其良恶性，准确率往往不高，组织病理学诊断才是金标准。传统诊断方法如支气管镜检查、经皮肺穿刺活检等对于肺内较小结节的恶性检出率不高[2]。随着胸腔镜手术（Video-assisted thoracic surgery， VATS）的快速发展，VATS以其安全、微创的优势在SPN的切除诊疗中越来越受到重视。但当SPN较小或实性成分较少且距离脏层胸膜超过5 mm时会有63%的概率难以触及病灶而导致胸腔镜手术活检失败[3]。为此近年来很多学者尝试研究多种SPN胸腔镜术前定位方法，以便精准定位并标记病灶后行手术切除。该文就2017年7月—2018年8月期间昆明医科大学第三附属医院开展SPN胸腔镜术前CT引导下带钩钢丝定位技术的45例患者的相关资料做一回顾性分析，以评价该技术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于该院胸外科接受胸腔镜术前CT引导下带钩钢丝定位的共45例患者的相关临床及影像学资料。其中男19例，女26例，年龄36～78岁，平均年龄（52.3±11.6）岁。全部患者术前均行我院胸部高分辨率CT检查，均为单发SPN，分布如下：右上叶16例，右中叶1例，右下叶10例，左上叶11例，左下叶7例；纯磨玻璃结节19例，混合性磨玻璃结节14例，实性结节12例。45例患者中，既往有恶性肿瘤病史者5例（乳腺癌病史2例，甲状腺癌病史2例，直肠癌病史2例，鼻咽癌病史1例）。排除标准：①病灶与脏层胸膜直接相连者；②心肺等重要器官功能障碍，难以耐受麻醉、手术者；③病灶位置较深且靠近心脏大血管等重要组织；④病灶所在肺叶伴有肺大泡、血管瘤、肺内囊性病变等。该研究经昆明医科大学第三附属医院伦理委员会批准，全部患者及其家属均签署术前定位的知情同意书。

1.2 术前定位

术前定位使用的带钩钢丝采用美国ARGON公司生产的乳腺定位针，型号规格：Accura TM BLN， 21G（0.8 mm）×100 mm。术前1 h内由本科室医生将患者带入CT检查室，并在定位前30 min肌注10 mg地西泮注射液以达镇静作用。先行胸部薄层CT扫描（层厚2 mm），再依据结节所在断面的具体位置（右上肺，图1A），选择合适的体位和最适合的角度、深度及进针路径，并标记穿刺点。常规消毒、铺巾，穿刺点予以2%利多卡因局部麻醉，逐層浸润麻醉至壁层胸膜下，接着将定位套针按预定计划缓慢刺入肺组织（图1B），达到预定结节深度后再继续进针5 mm左右后留置。CT再次扫描观察定位套针是否位于结节处或结节周围10mm内（图1C），并观察有无穿刺定位相关并发症，如气胸、肺实质出血、胸膜反应等，若无特殊异常即拔出针套，释放倒钩，体外钢丝距离胸壁5 cm左右剪断（图1D），小心折弯钢丝并敷贴覆盖于体表固定后送入手术室。

1.3 手术方法

手术方法采用VATS单操作孔或三孔法，双腔气管插管，健侧卧位，术中健侧肺通气。于腋中线第七肋间做一长约1～2 cm切口为腔镜观察孔，于腋前线第四肋间做一长约3 cm切口为主操作孔（如有必要于腋后线第八或第九肋间做一长约1～2 cm副操作孔）。腔镜进入胸腔，探查胸腔，观察定位钢丝有无脱落及位移（图2A）。找到肺组织上的定位钢丝并在肺表面以手指触诊进一步确认目标结节位置后用电凝做一标记以利手术操作。术中用器械轻轻将定位钢丝提起至适当高度，并在目标结节约2 cm外用腔镜直线型切割缝合器行肺楔形切除术（图2B），取出标本后将其剖开，观察结节及定位钢丝是否完整，切取病灶立即送术中冰冻，并根据病理结果决定下一步治疗。若病理诊断为良性病变、癌前病变或转移性癌，即可常规关胸、结束手术；若为恶性病变，即行肺叶切除加淋巴结清扫。

统计分析45例患者SPN术前定位时间、定位相关并发症、肺楔形切除时间、中转开胸率、术后住院时间及病理结果等。

2 结果

该组共45例患者45枚SPN，平均直径（9.7±4.5）mm，距脏层胸膜垂直距离平均为（15.2±6.1）mm，术前CT引导下带钩钢丝定位均成功，定位成功率100%，平均定位时间（15.2±1.3）min。并发症发生情况：少量气胸6例（13.3%），少许肺实质出血8例（17.8%），轻微胸痛9例（20.0%），均无需特殊处理；未出现咯血、血胸、肺栓塞、胸膜反应等并发症。定位后全部患者均成功完成电视胸腔镜下肺楔形切除术（其中2例VATS术中发现定位钢丝脱落，但根据肺表面穿刺处有灶状出血痕迹而顺利行肺楔形切除术），平均肺楔形切除时间（22.6±5.3）min，未出现中转开胸及转行肺叶切除病例，术中未发现定位钢丝残留，手术成功率100%。术中冰冻病理示恶性病变33例（其中5例考虑转移癌行肺楔形切除术，其余进一步行肺叶切除加淋巴结清扫术），良性病变12例行肺楔形切除术。术后石蜡病理结果提示与术中冰冻病理结果一致：恶性病变33例（原位腺癌16例，浸润性腺癌12例，转移癌5例），良性病变12例（炎性病变5例，肺泡上皮非典型腺瘤样增生3例，硬化性血管瘤2例，错构瘤1例，淋巴结组织增生1例）。原发性肺癌分期均为原位癌或Ⅰ期肺癌。术后平均住院时间（6.6±1.2）d。

3 讨论

近年来，在微创和精准两大理念的指引下，通过电视胸腔镜手术来诊断SPN病理性质已成为首选方法。但临床工作中如何对SPN进行精准定位并切除，这是胸外科医师面临的一个难题，并很大程度地制约着早期肺癌的诊断和治疗。尤其是针对肺磨玻璃结节，因其密度低、体积小、与周围组织区分不明显，且大部分肺磨玻璃结节距离胸膜位置较深，术中靠传统的手指触摸及器械感知很难准确定位病灶部位，从而导致转行肺叶切除和较高的开胸率[4，5]，增大了手术创伤。为此，国内外很多学者尝试研究肺小结节在VATS术前或术中的定位技术，以实现病灶的精准定位并切除，但各种方法都存在优缺点。亚甲蓝染色定位较适用于位置表浅的病灶，但染色时间太长后染液会弥散至病灶周围，导致难以准确辨认病灶，尤其对于多年从事采矿业或长期接触粉尘使肺表面呈黑色改变的患者，亚甲蓝染色识别更加困难[6]。碘油、钡剂等造影剂定位同样容易向病灶周围弥散而迅速进入周围组织，且这类物质均为非水溶性的，有导致肺栓塞严重并发症的风险[7]。核素定位虽定位准确.但设备要求、技术难度均较高，价格昂贵，仅限于表浅的病灶[8]。术中超声定位精确、无创、低费用，但需要具有丰富经验的操作者；其次超声分辨率低，难以观察、定位亚厘米级结节；再次要求患肺术中完全萎陷后方能定位，这对肺气肿患者很难达到满意效果[9]。电磁导航支气管镜引导定位技术因其高昂的费用及循证依据的不足依然制约着该定位技术的大面积推广[10]；此外，染色剂的弥散作用也限制了该技术的使用。计算机导航技术在术中对肺部小结节进行定位，该方法对设备和技术要求均较高，目前临床很难常规开展[11]。超声支气管镜引导定位技术因目前临床应用较少，尚有待进一步研究[12]。

术前CT引导下带钩钢丝定位有其自身的优势。该组45例患者采用该方法行术前定位，操作简单、快捷，定位成功率达100%，定位时间短（15.2±1.3）min，与相关研究[13，6]显示的亚甲蓝定位成功率87.0%和定位时间（22.13±5.36）min相比均具有一定优势，还克服了亚甲蓝弥散较快、在炭末沉着明显的肺表面辨别困难的缺点。45例SPN均通过VATS手术切除，平均肺楔形切除时间（22.6±5.3）min，术中未出现中转开胸及转行肺叶切除病例，与倪慧霞等[14]研究报道的SPN未行術前定位的VATS成功率84.4%和肺楔形切除时间（35.9±5.9）min及中转开胸率15.6%相比，带钩钢丝定位有效减少了中转开胸几率，且带钩钢丝可用于术中提起肺组织以利目标病灶切除，因此也明显提高了SPN在VATS术中的切除效率。术后病理显示45枚SPN中，恶性SPN占33例（73.3%），其中恶性肺磨玻璃结节27例，占81.8%，明显高于李廷源等[15]报道的传统诊断方法经皮肺穿刺活检对于肺磨玻璃结节的恶性检出率51.0%，这表明带钩钢丝定位后行VATS术能显著提高肺磨玻璃结节的恶性检出率。

CT引导带钩钢丝定位也会出现一定的并发症。本组患者中并发少量气胸6例（13.3%），少许肺实质出血8例（17.8%），分别与文献报道[16]的7.5%～49.1%、14.9%～29.8%相符，但均无需特殊处理，未发生肺栓塞等严重并发症。但为防止严重定位并发症的发生，笔者的经验是，尽量控制术前定位至手术的时间间隔在1 h内，并在穿刺前半小时给患者肌注镇静或镇痛药，常规准备好氧气袋和胸腔闭式引流装置，避免反复穿刺，并尽量由操作熟练、经验丰富的放射科医师穿刺定位，定位后再次扫描CT观察有无气胸、出血等情况。

该组患者中有2例（4.4%）在VATS术中发现带钩钢丝脱落情况，与既往文献报道[17-18]带钩钢丝定位有1.5%～6.9%的脱落率相似。但根据肺表面穿刺处有灶状出血的痕迹而顺利切除目标病灶，达到同样的手术效果。至于脱钩原因，笔者分析可能与钢丝倒钩释放位置太浅或钢丝直接穿过病灶以及钢丝受到过度牵拉有关。因此，在实际操作中定位钢丝倒钩释放不宜过浅，避免钢丝直接穿过目标病灶，腔镜术中提拉钢丝动作要轻柔，同时也要防止因提拉钢丝高度不够或切割吻合器放置位置太低造成定位钢丝被离断甚至残留。

经该组45例单发SPN患者行胸腔镜术前CT引导下带钩钢丝定位的临床实践来看，对于直径>5 mm且<20 mm；距脏层胸膜垂直距离>10 mm且<40 mm（目的是为了避免因穿刺过深伤及较大血管而导致严重肺实质出血）；术前评估考虑VATS术中难以辨认、触及的小结节（尤其是肺磨玻璃结节）。该情况下术前行CT引导带钩钢丝定位的临床价值更高。

综上所述，肺小结节是十分常见且恶性率很大的肺疾病，胸腔镜肺楔形切除术是其诊断和治疗的首要方法。CT引导下带钩钢丝定位是一种简单快捷、安全可靠的临床技术。肺小结节胸腔镜术前通过CT引导下行带钩钢丝定位具有可明显减少手术和住院时间，避免过度治疗，提高早期肺癌检出率等优势，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2018-12-10）