跗骨窦小切口结合手法整复和跟骨外侧L型切口治疗跟骨关节内骨折的临床疗效

秦研鹏

[摘要] 目的 探索跗骨窦小切口结合手法整复和跟骨外侧L型切口治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。 方法 方便选取2017年4月—2018年4月期间该院跟骨关节内骨折60例患者（实施奇偶数分组模式），对照组的30例患者进行跟骨外侧L型切口治疗，观察组的30例患者进行跗骨窦小切口结合手法整复治疗，随后对比两组Bohlers角差值、跟骨中部宽度差值、Gissane角差值、切口长度、并发症发生率、骨折愈合时间、术中出血量、手术时间。 结果 观察组骨折愈合时间（7.45±1.33）周、术中出血量（25.78±2.61）mL、手术时间（61.48±3.22）min、切口长度（4.85±1.33）cm、并发症发生率（3.33%）、Gissane角差值（121.15±6.94）°、Bohlers角差值（31.28±3.55）°、跟骨中部宽度差值（26.38±3.23）mm、Kofoed評分（92.45±2.35）分、Maryland评分（93.16±2.41）分、优良率（96.67%）均优于对照组（t=3.235 5、31.973 9、15.013 7、12.320 3、9.016 7、t=5.514 8、11.348 2、13.344 0，56.258 4、15.423 5，χ2=10.258 2；P<0.05）。 结论 对跟骨关节内骨折患者实施跗骨窦小切口结合手法整复效果显著。

[关键词] 跗骨窦小切口；手法整复；跟骨关节内骨折

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（b）-0062-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of small incision of the sinus sinus combined with manual manipulation and lateral incision of the calcaneus for the treatment of intra-articular calcaneal fractures. Methods 60 patients with intra-articular fractures of the calcaneus were enrolled in our hospital from April 22， 2017 to April 22， 2018. The patients in the control group were treated with L-shaped incision of the lateral calcaneal. 30 patients in the observation group underwent small incision of the sacral sinus combined with manual manipulation， and then compared the difference between the two groups of Bohlers angle， the width of the middle part of the calcaneus， the difference of the Gissane angle， the length of the incision， the incidence of complications， the time of fracture healing， The amount of intraoperative blood loss and operation time. Results The fracture healing time of the observation group was （7.45±1.33） weeks， intraoperative blood loss （25.78±2.61）mL， operation time （61.48±3.22） min， incision length （4.85±1.33） cm， and complication rate （3.33%）， Gissane angle difference （121.15±6.94）°， Bohlers angle difference （31.28±3.55）°， middle calcane width difference （26.38±3.23）mm， Kofoed score （92.45±2.35）points， Maryland score （93.16±2.41）points， the excellent and good rate （96.67%） were better than the control group （t=3.235 5， 31.973 9， 15.013 7， 12.320 3；χ2=9.016 7，t=5.514 8， 11.348 2， 13.344 0， 56.258 4， 15.423 5；χ2=10.258 2； P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with intra-articular calcaneal fractures， the small incision of the sacral sinus combined with manual manipulation is effective.

[Key words] Small incision of the sinus sinus； Manipulation； Intra-articular fracture of the calcaneus

跟骨关节内骨折诱发因素较多，包括交通事故、重物砸伤、高处坠落等，多发于青壮年人群，属于临床常见的跗骨骨折，若干预不及时，容易累及距下关节，从而对生活质量造成严重影响，甚至可增加临床致残率[1]。目前常运用跟骨外侧L型切口手术治疗，虽然效果显著，但创伤性较大，且复位较为困难，容易影响术后恢复[2]。而随着近年来，微创理念的深入，跗骨窦小切口手术开始广泛用于临床，且能够在保证治疗效果基础上，减轻对机体创伤性，降低手术风险性，配合科学的手法整复干预，能够改善预后，降低各类并发症发生率 [3]。在2017年4月—2018年4月期间方便选取60例跟骨关节内骨折患者为实验对象，且均进行不同的治疗方案，从而进一步发现更为有效的治疗措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次试验人员为方便选取跟骨关节内骨折患者（60例），运用奇偶数分组措施，各30例（分两组）。入选标准：①患者均存在不同程度的后足部肿胀压痛、踝后沟变浅、足跟极度肿胀等症状；②患者经MRI、CT、X线、超声等影像学检查，确诊为跟骨关节内骨折；③患者均存在手术适应证；④该研究所选病例已经过伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。排除标准：①排除存在哺乳期和妊娠期女性患者；②排除存在严重全身器质性受损患者；③排除存在凝血功能障碍患者；④排除存在血液系统疾病患者。

观察组17例为男性，13例为女性，平均年龄（43.85±4.19）岁，病变位置：2例为双侧受损，15例为左侧受损，13例为右侧受损；Sanders分型：6例为IV型，15例为III型，9例为II型；致伤因素：14例为高空坠落受损患者，16例为交通事故受损患者。

对照组18例为男性，12例为女性，平均年龄（43.67±4.58）岁，病变位置：1例为双侧受损，14例为左侧受损，15例为右侧受损；Sanders分型：4例为IV型，16例为III型，10例为II型；致伤因素：13例为高空坠落受损患者，17例为交通事故受損患者。

两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组采用跟骨外侧L型切口治疗，首先协助患者采取仰卧位，实施神经阻滞麻醉，并将患肢向上，切口可选择足底、足背和跟腱前缘纵向下交叉处，并拐120°直抵根骨外侧面，充分暴露软组织，且进行锐性分离，随后沿着根骨后关节面、Bohler角、距下关节面实施复位，且运用钢板固定，最后放置引流管，关闭切口[4]。

观察组采用跗骨窦小切口结合手法整复治疗，对患者进行神经阻滞麻醉后，沿着腓骨尖直抵第四跖骨基底部，并与足底保持平形（实施一个小切口；控制在5 cm左右），在保护腓肠神经基础上，锐性分离软组织，并切断跟腓韧带、腓骨肌腱鞘，随后将骨折端充分暴露后，再使用生理盐水进行反复冲洗，并及时清除血肿、残余骨组织，且对骨折块进行复位，为了保证治疗效果，还需运用C型臂X线机引导下了解复位情况，若无异常现象，可先使用3个克氏针固定，在最大程度上，利用手法纠正跟骨内翻畸形现象，且选用相应的钢板固定，游离皮肤组织，并将钢板固定在跟骨外侧，最后使用螺钉辅助固定。同时术后还需加强手法整复治疗，该次选用“正骨十四法”，操作者需双手交叉环抱，使用掌指关节握住跟骨后下部，掌根部完全握住骨体部，并运用两掌心用力挤压，肋手握住足掌部，随后向下推拉跟骨替补，再缓慢内外翻踝关节和屈伸跟距，从而恢复跟骨宽度和长度[5]。

1.3 观察指标

对比两组骨折愈合时间、术中出血量、手术时间、切口长度、并发症发生率、Gissane角差值、Bohlers角差值、跟骨中部宽度差值、优良率、Kofoed评分、Maryland评分。优秀：患者关节活动恢复正常或存在轻度障碍，跟骨关节肿胀感消失；良好：患者仍存在轻度障碍的关节活动障碍，且跟骨关节存在轻度肿胀；较差：患者关节活动严重障碍，且存在明显疼痛感和肿胀感。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者切口长度小于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间、骨折愈合时间短于对照组（P<0.05）。见表1。

观察组患者距下关节炎、感染率、关节疼痛率均低于对照组（P<0.05）。见表2。

观察组优良率高于对照组（P<0.05）。见表3。

观察组Kofoed评分、Maryland评分均高于对照组（P<0.05）。见表4。

观察组Gissane角差值、Bohlers角差值、跟骨中部宽度差值优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

跟骨骨折具有卧床时间长、病程长、病残率高、疼痛感强等特点，属于临床常见骨折类型，由于骨部最大的块跗骨便是跟骨，一旦受伤、创伤，便可加大机体创伤，再加上解剖结构的复杂性，可增加治疗难度性[6]。早期常运用传统外侧L型切口治疗，虽能够利于骨折复位，减少腓肠神经损伤，保证一定视野、宽阔，促使手术顺利进行，但创伤性较大，且切口较长，不利于推广[7-8]。

随着医疗技术、器械的完善，跗骨窦小切口开始广泛推广于临床，其主要优势在于：①跗骨窦小切口术中可对软组织进行钝性分离，能够避免医源性损伤，充分保护腓肠神经和肌腱，且可降低软组织相关并发症，同时不伤及足外侧皮瓣的主要血供，能够发挥无需植骨、术中出血量少、手术时间短、术后恢复良好等优势；②跗骨窦小切口能够降低远期创伤性关节炎的发生风险性，提高关节面复位的精确性，且可在直视下进行关节面复位，减少内固定失败率；③跗骨窦小切口能够增加稳定性，保证暴露部位广阔，加速伤口愈合时间，保证手术的方便性和安全性，取得较好的效果。若在跗骨窦小切口基础上，运用手法整复治疗，能够避免腓骨肌腱和腓肠神经等组织的损伤性，且利于骨折端的固定，无需做估摸下广泛剥离，且可改善预后，减轻机体疼痛感，降低关节炎、感染率。

分析该次实验，观察组Gissane角差值、Bohlers角差值、跟骨中部宽度差值优于对照组，并发症发生率低于对照组，切口长度小于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间、骨折愈合时间短于对照组，由此说明，跗骨窦小切口结合手法整复治疗能够为后期固定打下稳固基础，保证治疗安全性，减少术口愈合不良现象，防止韧带、肌腱损伤，恢复关节面平整和跟骨横宽、足弓形态，从而改善预后。而陈燕才学者[9]在《跗骨窦小切口与传统外侧L型切口内固定治疗跟骨骨折的对比》一文中，分别对患者进行了传统外侧L型切口内固定和跗骨窦小切口治疗，结果中发现，实施跗骨窦小切口治疗的患者，骨折愈合时间为（7.50±1.00）周，术中出血量为（22.46±1.16）mL，手术时间为（60.40±5.60）min，切口长度为（5.65±1.25）cm，而该次实验中术中出血量（25.78±2.61）mL、切口长度为（4.85±1.33）cm、手术时间为（61.48±3.22）min，骨折愈合时间为（7.45±1.33）周，两者无明显差异性，由此证明，跗骨窦小切口在治疗骨折患者中效果更为明显，可改善预后。同时白刚等学者[10]在《闭合撬拨手法复位外固定治疗跟骨骨折的临床研究》一文中，对根骨关节内骨折患者进行手法复位干预，结果表明，优良率为90.60%，而该次实验中，优良率为96.67%，明显高于白刚学者实验结果，但无明显差异性，由此说明，通过跗骨窦小切口联合手法复位治疗效果更为明显。

综上所述，跟骨外侧L型切口和跗骨窦小切口结合手法整复均具有一定作用性，对于跟骨关节内骨折患者而言，实施跗骨窦小切口结合手法整复治疗效果更为显著。

[参考文献]

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[7] 卢志文， 叶庆林， 吴柏初，等.3D打印辅助跗骨窦小切口治疗跟骨骨折的效果观察[J].中国当代医药， 2018，15（7）：103-105.

[8] 白洪涛， 王硕磊， 谢昆，等. 跗骨窦联合跟腱旁纵行切口与外侧L型切口行钢板内固定治疗跟骨骨折疗效比较[J]. 中国临床研究， 2018， 31（4）：86-88.

[9] 陈燕才. 跗骨窦小切口与传统外侧L型切口内固定治疗跟骨骨折的对比[J].牡丹江医学院学报， 2017， 38（4）：53-55.

[10] 白刚， 黄敦胜. 闭合撬拨手法复位外固定治疗跟骨骨折的临床研究[J].黑龙江医药， 2015，28（1）：167-169.

（收稿日期：2018-10-15）