围手术期口服碳水化合物在结直肠癌手术中效果分析

王 伟 梁德森 汪大伟

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，发生率及病死率局恶性肿瘤第4位，每年死亡人数约占恶性肿瘤死亡总人数8%～9%[1]。目前根治性手术是结直肠癌的主要治疗措施。加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是指根据围手术期不同阶段采用相应的干预措施，旨在减少围手术期疼痛和术中应激反应，减少生理功能紊乱，并且保证患者术后器官功能的尽快恢复，从而降低术后并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用，加速患者的康复[2]。围手术期口服碳水化合物是ERAS的一个重要分支，在很大水平上影响患者术后恢复以及并发症的发生[3]。本研究探讨ERAS模式下围手术期口服碳水化合物在结直肠癌手术治疗中的作用。

资料与方法

1.一般资料:选取笔者医院肛肠外科2015年12月～2017年12月接受开放限期手术治疗的91例结直肠癌患者，按入院先后顺序分为单双号，单号为实验组(n=46)，其中男性25例，女性21例，患者平均年龄56.12±8.92岁，平均体重指数(BMI)为22.46±2.68kg/m2。双号为对照组(n=45)，其中男性25例，女性20例，患者平均年龄55.63±9.52岁；平均体重指数(BMI)为22.27±2.54kg/m2。两组患者均采用结直肠癌开放手术治疗，直肠癌手术均为Dixon手术方式，结肠癌手术与直肠癌手术(Dixon)比较差异无统计学意义，一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 一般资料比较

纳入标准：①术前均经结肠镜及病理学检查确诊，直肠及肛内彩超确定分期uT1～3期；②影像学资料未发现周围淋巴结及远处血液转移，均满足手术及麻醉适应征；③所有入选者均同意参与本研究并签字。排除标准：①合并有凝血功能障碍并且有应用阿司匹林病史者；②合并严重心脏、肺、脑等重要器官的基础疾病以及肝肾功能不全，不能耐受手术者；③合并严重低白蛋白血症、内分泌及免疫性疾病；④术前存在急性肠梗阻。

2.方法:两组患者均进行针对性的健康宣教，术前1天均作常规胃肠道准备、清洁灌肠，预防性应用抗生素，均应用气管内全身麻醉，手术方法相同，手术切口均在满足手术要求的基础尽量小，常规术后镇痛(经硬膜外镇痛泵+非甾体类抗炎药)，术后均早期下床活动。(1)实验组：①叮嘱患者禁食6h，禁饮2h(术前4～5h给予800ml即饮口服糖溶液，术前2h给予400ml即饮口服糖溶液)；②术前留置鼻胃管，术后12h拔出鼻胃管后饮用含碳水化合物的口服糖溶液，之后由流质饮食、半流质饮食过渡至正常饮食，术后减少大量静脉补液的应用；③术后48～72h拔出导尿管。(2)对照组：①叮嘱患者术前常规禁饮8h，禁食12h；②术前留置鼻胃管，术后给予2500～3000ml/d补液治疗，待排气后拔出鼻胃管，给予水饮用，饮食则经流质、半流质食物过渡到正常饮食;③避免尿潴留，术后留置至术后7天。

3.观察指标:(1)手术及术后指标观察：记录两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后首次排便时间、住院天数。(2)评价两组治疗后3天的生活质量，4个维度的评分，每项维度满分均为100分，即生命力、躯体角色、机体疼痛、精神状态。(3)应激指标测定：术后3天均留取外周血标本，测定患者C反应蛋白(CRP)的变化、术后2天留取动脉血标本，测定患者乳酸值(CLac)的变化。(4)手术并发症观察：统计两组患者术后短期并发症发生情况。

结 果

1.手术及术后指标比较:经过正态性检验，术中出血量、住院天数、住院费用不符合正态分布，采用秩和检验，其余采用t检验。两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05),实验组术后首次排气时间、术后首次排便时间、住院天数与住院费用均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组手术及术后指标比较

2.治疗后3天的生活质量比较：经过正态性检验，精神状态不符合正态分布，采用秩和检验，其余均采用t检验。实验组术后各项生活质量指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组治疗后3天的生活质量比较

3.术后应激指标比较:经过正态性检验，CRP(术后第3天)和 Clac(术后第2天)不符合正态分布，采用秩和检验，其他采用t检验。实验组术后3天其CRP低于对照组(P<0.05)，术后第1天、2天乳酸值(CLac)均低于对照值(P<0.05)，详见表4。

4.术后并发症发生情况:实验组切口感染、血栓形成、肺部感染、肠瘘发生率均低于对照组，其中肠瘘比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表5。

表4 两组术后应激指标比较

表5 两组手术术后并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

近年来，随着饮食结构的变化及生活水平的提升，结直肠癌发生率和病死率居高不下，逐年上升[1]。随着对结直肠癌研究的不断深入，分子标志物及靶向药物治疗以及术前新辅助治疗等方法的临床疗效不断得到证实，外科根治性手术仍然是目前治疗结直肠癌的首选方式[4]。目前，加速康复外科模式在消化道肿瘤手术患者的临床治疗中应用广泛，尤其是结直肠癌手术患者的应用更加成熟。ERAS外科治疗理念主要从以下几个方面进行干预：术前宣教、优化围手术期液体治疗、微创手术、优化麻醉管理、优化术后镇痛、早期恢复进食、早期适当下床活动[5，6]。传统结直肠癌手术要求患者术前1天开始禁食、禁水，并口服泻药及清洁灌肠保持肠道清洁以减少吻合口瘘、麻醉误吸等并发症；但长时间禁食水会消耗体内的肝糖原储备，导致胰岛素抵抗发生概率升高[7]。

ERAS模式下围手术期口服碳水化合物是重要的代谢调控方法：研究表明术前口服碳水化合物可以促进胰岛素的释放，减少术后分解代谢，改善机体氮平衡，从而达到改善胰岛素抵抗的目的[8]。具体方法即术前4～5h第1次给予800ml含碳水化合物的即饮口服糖溶液，术前2h第2次给予400ml即饮口服糖溶液，术后早期给予含碳水化合物口服糖溶液。手术创伤大小与术后胰岛素抵抗程度存在明显关系，常规的开放性结直肠癌手术术后短期内发生术后胰岛素抵抗，高峰一般在术后24h内，持续约2周左右。术后胰岛素抵抗发生率降低有助于机体内环境的稳定，稳定的内环境可以降低感染、菌血症等并发症的发生率以及围手术期病死率[9]。围手术期口服碳水化合物的安全性和有效性已经在相关的Meta分析中得到证实[10]。本研究中实验组采用ERAS模式下围手术期口服碳水化合物，对照组则采用常规围手术期处理方式，结果发现实验组术后首次排气时间、排便时间、住院天数均短于对照组；从卫生经济学角度考虑，术后肠道功能早期恢复、术后恢复时间短、术后短期内生活质量改善等优势减少了医疗费用支出，实验组住院总费用明显少于对照组。

机体受到手术等强烈刺激后，体内非特异性免疫系统被激活，主要以交感神经兴奋为主的综合性应激反应[11，12]。对照组通过术前长时间禁食、禁水、常规肠道准备及术后待肠道通气后，保障手术的安全性。但目前认为，长时间的禁食、禁水容易导致术后胰岛素抵抗，加重应激反应[13]。本研究观察围手术期碳水化合物对患者应激反应的影响，发现实验组患者术后第3天 CRP显著低于对照组(P<0.05)，CRP等细胞因子能客观地反映机体损伤及应激程度[14]；术后乳酸值水平的高低可以反映组织氧供是否良好，碳水化合物的应用降低术后胰岛素抵抗的发生率，增加组织器官对外周血糖利用率，实验组术后第1天、2天乳酸值(CLac)均低于对照值(P<0.05)[15]。

传统的术前准备要求患者口服2～3天肠道抗生素，术前口服灌肠药以及清洁灌肠，口服肠道抗生素不仅不能杀灭肠道易感菌，可能引起肠道正常菌群失调，肠道菌群可影响肠黏膜免疫细胞的发育和成熟,以及肠上皮细胞更新和结构维持[16]。口服灌肠药及清洁灌肠不仅影响患者正常作息，同时可能引起水电解质紊乱、肠管扩张及肠壁水肿，可能增加肠源性感染的发生率[17，18]。陈悦等[19]研究发现术前肠道抗生素的应用并不能降低术后相关并发症的发生率。相对而言，术前不应用肠道抗生素，术前不进行清洁灌肠，围手术期口服碳水化合物，减少胰岛素抵抗的发生，可加快患者肠道蠕动，有助于保护胃肠道黏膜屏障，肠源性感染的发生率降低，不仅不会增生吻合口瘘的发生率，反而可能降低吻合口瘘的发生率，差异有统计学意义(P<0.05)[20，21]。

综上所述，加速康复外科模式下结直肠癌外科手术治疗中围手术期碳水化合物的应用有助于患者术后胃肠道功能恢复时间缩短，机体应激反应减轻，术后的代谢状态得到改善，并且减少住院天数与住院费用，加快患者的康复。