锥形束CT评估内耳畸形患者人工耳蜗植入术后电极形态的研究*

宋跃帅 龚树生

重度-极重度感音神经性聋严重影响患者的生活质量，其中相当一部分患者存在不同程度的内耳畸形[1]。内耳畸形患者同样可以受益于人工耳蜗植入，但其手术难度和手术相关并发症的发生率较内耳无畸形者高[2, 3]。影像学检查可以直接显示耳蜗内电极的分布位置及形态，但是对于内耳畸形患者，传统的头颅侧位片仅能提供二维投射图像，无法针对各种不同的内耳畸形提供相对应的评估方法，应用价值不大。本研究拟通过分析锥形束CT(cone-beam CT, CBCT)检查内耳畸形患者人工耳蜗植入术后电极形态的方法及结果，探讨CBCT评估内耳畸形患者植入人工耳蜗术后电极形态的应用价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 2017年7月至2018年2月经首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并行人工耳蜗植入手术的19例重度-极重度感音神经性耳聋患者为研究对象，其中男9例，女10例；年龄1～29岁，中位年龄6岁，14岁以下14例(73.68%，14/19)；19例患者中，大前庭水管10例，Mondini畸形6例，共同腔畸形2例，Charge综合症伴耳蜗发育不全1例。

1.2人工耳蜗植入方法 同期双侧植入2例(均为Modini畸形)，左侧植入4例，右侧植入13例。均采用耳后入路，有限切除乳突，开放面神经隐窝并经后鼓室暴露圆窗，或暴露内耳在鼓窦内的隆突(共同腔畸形)，耳后磨制Receiver/Stimulator骨槽。根据内耳畸形种类及电极的不同，采用经圆窗或圆窗前下方开窗或于内耳在鼓窦隆凸处开窗等方法，开放耳蜗鼓阶或共同腔并植入人工耳蜗电极。人工耳蜗电极可依靠自身导线封闭耳蜗造瘘口，除出现外淋巴漏/脑脊液井喷或共同腔畸形外不予封堵。乳突腔内电极导线以明胶海绵固定，分三层错开分别缝合筋-骨膜、皮下组织及皮肤。全部患者均于术后1～2天行颞骨CBCT扫描。

1.3CBCT设备与扫描方法 CBCT型号为New Tom 5G Version FP；产地：Verona，Italy。扫描参数：FSV：110kV，FOV：15 cm×12 cm，电流：自动模式，扫描时间：3.6秒，层厚0.1 mm。扫描标志线定位：正面中心线定位于眶上缘中点，侧面中心线定位于外耳道，扫描范围包含术侧全部内耳结构。患者准备：能配合的患者保持头部位置稳定以免产生运动伪影，无法配合的低龄儿童自然或口服水合氯醛助眠后扫描。

处理平台及软件：操作系统平台为Windows 7 Ultimate，Service Pack 1(64位)。后处理软件为NNT Viewer，V 5.1.0版本。NNT Viewer需“以管理员身份运行”。在NT Viewer主界面中，选择“Panorex”选项卡，在轴位图像上找到耳蜗所在层面，并选择左侧工具栏的“New Panorex”，并横贯耳蜗底回设置截面曲线(图1 a、c)，即可在右侧获得重建的耳蜗内电极图像(图1 b、d)。

2 结果

19例患者均顺利植入人工耳蜗，人工耳蜗植入体及电极型号见表1。

表1 19例人工耳蜗植入体型号及电极类型

术后CBCT影像评估结果：19例患者术后1～2天均顺利完成CBCT扫描，每例患者扫描时间为3.6 s。使用NNT Viewer处理软件Panorex模式评估电极形态(图1)，可见：2例共同腔畸形患者耳蜗中的电极贴壁，其余17例大前庭水管、Mondini畸形、耳蜗发育不全患者耳蜗中的电极尖端均无弯折、末端无未进入耳蜗的电极点、中间弧度平滑。

图1 应用CBCT扫描评估内耳畸形患者人工耳蜗植入术后耳蜗内电极形态 a.共同腔畸形,轴位共同腔层面及横贯共同腔的Panorex截面曲线(白箭头);b.共同腔畸形,Panorex重建出的共同腔及其内的电极;c.Mondini畸形,轴位蜗轴层面及横贯耳蜗底回的Panorex截面曲线(白箭头);d.Mondini畸形,Panorex重建出的Mondini畸形耳蜗及其内的电极

3 讨论

影响人工耳蜗植入后效果的因素众多[4, 5]，其中耳蜗内的电极处于恰当的位置并对耳蜗内残余螺旋神经节形成有效刺激是人工耳蜗装置正常发挥作用的基础，植入术后影像学检查可明确耳蜗内电极所在位置及形态，对预估言语康复效果有很大的参考价值，对内耳畸形患者尤为重要。

传统的头颅侧位片仅能提供二维投射图像，无法针对各种不同的内耳畸形提供相对应的评估方法，应用价值不大；故，既往只能在术后进行颞骨CT扫描或在有条件的情况下实施术中CT扫描[6]。目前国内人工耳蜗植入者以儿童患者为主，本研究中14岁(含)以下儿童占比为73.7%(14/19)；已有研究表明早期接触射线有增加远期肿瘤类疾病发生的风险[7]，因此，对于目前在人工耳蜗植入者中占绝对多数的儿童患者实施CT扫描并非理想方案。

上世纪九十年代口腔医学率先引入新型CBCT应用于口腔疾病的诊断，其特点在于使用平板探测器进行成像，具有高空间分辨力和低辐射剂量的双重优势[8, 9]。文献报道CBCT空间分辨力可高达0.07 mm，甚至超过了同期多层螺旋CT的空间分辨力，同时其辐射剂量仅为常规CT扫描的1/20至1/30。因此，将CBCT应用于内耳畸形患者以观测其人工耳蜗植入术后电极形态，可以在不明显增加辐射剂量的前提下达到评估效果。CBCT扫描对患者的要求与头颅侧位片和高分辨率CT无明显差异，均要求患者短时间内保持头部位置相对固定，以避免运动伪影；本研究19例患者完成CBCT扫描所用时间为3.6 s，所有年龄段患者均可顺利完成。

具有人工耳蜗植入条件的内耳畸形可简略分为有蜗轴和无蜗轴两类，前者包括Mondini畸形、大前庭水管、耳蜗发育不全等，后者包括共同腔畸形、内听道底缺失等。对于有轴类内耳畸形，如：Mondini畸形，耳蜗内残余螺旋神经节位于蜗轴，植入耳蜗内的电极应尽可能靠近蜗轴(图1d)，以形成有效刺激；对于无轴类内耳畸形，如：共同腔畸形，残余螺旋神经节可能位于共同腔侧壁，因而需要耳蜗内电极尽可能贴近外侧壁(图1b)；可见，本研究使用NNT Viewer(V 5.1.0)软件Panorex模式处理扫描所得DICOM数据，可以非常简便地对两类内耳畸形患者的耳蜗内电极形态进行准确评估；同时，CBCT扫描的辐射剂量远小于常规CT扫描，有助于降低未来肿瘤类相关疾病的发生风险。