原发性皮肤淀粉样变反射式共聚焦显微镜成像特征分析

王蕾 黄骏 单筠筠 许爱娥

杭州市第三人民医院皮肤科 310009

原发性皮肤淀粉样变（PCA）是淀粉样蛋白沉积于皮肤而不累及内脏器官的一种疾病［1］，根据皮疹特点主要分为苔藓 样 型（1ichenoid amyloidosis，LA）和 斑 状 型（macular amyloidosis，MA），因皮损的多样性，有时临床难诊断，需组织病理确诊。反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM）可实时观察皮肤细胞和组织，非侵入性评估皮肤病灶［2-3］。我们使用RCM观察PCA皮损的成像特征。

一、对象与方法

1.对象：2015年6月至2016年10月杭州市第三人民医院皮肤科门诊收治的30例符合PCA诊断标准［4］的患者，其中男18例，女12例；19例为LA，11例为MA；年龄24～80岁，病程3个月至30年。

2.方法：采用RCM（vivascope l500，美国Lucid Inc公司）成像系统观察30例患者的PCA皮损（图1A、2A），并扫描成像。激光波长830 nm，能量不超过35 mW，物镜放大倍数为30倍，蒸馏水为藕合剂。RCM扫描横向分辨率为0.5～1.0 mm，纵向为3～5 mm，可以检测到350 μm以内的表皮及真皮浅层组织。30例患者均在RCM观察位置取材，进行常规的组织病理检查。

二、结果

1.组织病理：患者皮损组织病理表现为角化过度、棘层肥厚、基底层色素增加，真皮内淀粉样蛋白沉积，真皮乳头环增大，基底层细胞液化变性和色素失禁等（图1B、2B）。30例患者均出现真皮内淀粉样蛋白沉积，23例真皮乳头及浅层色素失禁，22例角化过度，20例基底层色素增加，15例棘层肥厚，12例真皮乳头环扩大，11例淋巴细胞浸润。

2.RCM检查：30例患者皮损中均可见真皮乳头内折光度较高的团块状物质，该物质内有较多折光度高的无定形点状物质，且可见环状真皮乳头增大，出现多形性（图1C、2C）。20例患者（66.67%）皮损真表皮交界处可见正常的真皮乳头结构模糊或消失，真皮层可见大量椭圆形或星形、边缘不齐、多形、强折光、含大颗粒物质的细胞浸润，伴有少量散在圆形或类圆形轻度折光细胞（图1D、2D）。RCM纵向检测扫描时，从角质层至棘层可见角化过度（22例，73.33%）、棘层肥厚（15例，50%）及基底层色素增加（20例，66.67%），散在分布圆形或类圆形轻度折光细胞，经病理学检查证实其为淋巴细胞。在RCM成像特征中，LA皮损的角化过度发生率高于MA，而MA皮损真皮色素失禁发生率高于LA（P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义。除LA皮损中真皮乳头及浅层色素失禁外，其他特征如角化过度、棘层肥厚、基底层色素增加、真皮乳头环扩大、淋巴细胞浸润在组织病理中及RCM下出现率均一致，见表1。

三、讨论

我们结合PCA皮损的RCM成像特征与组织病理发现，角化过度及不规则棘层增生常见，最具特征的表现是真皮内淀粉样蛋白沉积，表现为真皮乳头内呈现折光度较高的团块状物质，该物质内有较多折光度高的无定形点状物质，且可见环状真皮乳头环增大，出现多形性，这与既往文献［5-6］报道一致。本研究发现，真皮乳头环增大、出现多形性的程度在LA中表现得更明显。其次为色素失禁，在RCM下表现为真表皮交界处正常的真皮乳头结构模糊或消失，在真皮浅层可见大量的椭圆形或星形、边缘不齐、多形态、强折光、含大颗粒物质的细胞浸润，伴少量散在圆形或类圆形轻度折光细胞。LA皮损中的角化过度发生率高于MA，在临床中LA患者的瘙痒亦较MA严重，可能与患者搔抓有关。MA皮损的色素失禁发生率高于LA，推测其原因为二者淀粉样蛋白产生机制不同，MA中大部分凋亡变性的表皮细胞被真皮内巨噬细胞吞噬内化后遗留色素颗粒，只有少量细胞转变成淀粉样物质沉积下来；而在LA中，凋亡细胞转变成淀粉样蛋白的比例较MA大，因此色素失禁不如MA明显。此外我们发现，LA皮损中棘层肥厚的程度较MA明显。与组织病理相比较，RCM下有3例LA未发现色素失禁，可能是由于RCM检测的深度受限所致，色素失禁在MA中更容易观察到。

图1 苔藓样皮肤淀粉样变皮损组织病理与反射式共聚焦显微镜成像特征对照1A：皮损表现为芝麻至绿豆大小的半球形、圆锥形及多角形丘疹；1B：组织病理示角化过度，棘层肥厚，基底层色素增加，真皮内淀粉样蛋白沉积，真皮乳头环增大（HE×40）；1C：基底层色素增加（红箭头）；1D：真皮乳头内见团块状物质，该物质内有较多的折光度高的无定形点状物质，且可见环状真皮乳头增大，出现多形性（红箭头）图2 斑状皮肤淀粉样变皮损组织病理与反射式共聚焦显微镜成像特征对照2A：背部可见褐色色素沉着斑，呈网状或波纹状；2B：基底层细胞液化变性和色素失禁（HE×40）；2C：真表皮交界处可见正常的真皮乳头结构模糊或消失；2D：真皮层可见大量椭圆形或星形、边缘不齐、多形、强折光、含大颗粒物质的细胞浸润，伴少量散在圆形或类圆形轻度折光细胞

表1 30例原发性皮肤淀粉样变皮损的反射式共聚焦显微镜（RCM）与组织病理表现（例）

临床上PCA有时很难与慢性单纯苔藓、摩擦黑变病等鉴别，慢性单纯苔藓在RCM下主要表现为棘层肥厚及真皮浅层炎性细胞浸润，摩擦黑变病的典型表现为真皮乳头及浅层大量色素失禁［7］。本研究中所有PCA病例在RCM下的典型特征为真皮乳头内呈现折光度较高的团块状物质、组织病理中真皮内淀粉样蛋白沉积，我们推测其对于PCA的诊断具有特异性，RCM可作为原发性皮肤淀粉样变的无创性辅助诊断技术。不足的是，本研究只收集了MA及LA，未来尚需扩大样本量并对PCA其他亚型进行研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突