2018版加拿大儿科学会《儿童青少年注意缺陷多动障碍诊疗指南》解读

刘寰忠，钟怡

注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童时期常见的行为障碍之一，容易被误诊为是儿童一般的行为问题，从而经常被家长忽视。全世界大约有3.4%的儿童和青少年受到影响［1］。在我国，ADHD的总体患病率约为5.7%［2］。ADHD作为最常见的儿童时期神经和精神发育障碍性疾病，表现为与发育水平不相符的注意缺陷、多动和冲动行为特征［3］。其病程呈慢性过程，症状持续多年，甚至终身存在。目前研究显示，50%的ADHD患儿在青春期和成年期仍有ADHD症状［4］。ADHD易对儿童和青少年的学习、认知、行为、情绪和社交等多方面造成不良影响，甚至导致安全事故、意外伤害和药物滥用的发生率增高。因此，对ADHD的防治已经成为全球共同的公共卫生问题。2018-10-24，加拿大儿科学会（CPS）发布了《儿童青少年注意缺陷多动障碍诊疗指南》［5］。该指南分3部分，分别是儿童青少年ADHD的病因、诊断和共病［6］，治疗［7］，共病的评估与治疗［8］。根据其官网上的信息，新指南发布的目的是为了给基层医疗卫生机构对ADHD诊断和治疗提供指导。本文就该指南内容解读如下。

1 诊断与评估

1.1 诊断标准 ADHD的正确诊断对改善患儿的预后有重要价值。但由于缺乏特定的生物标志物和症状特异性，且常伴有共病，对ADHD的早期诊断仍具有挑战性。该指南将美国精神病学会（APA）制定的《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）［3］作为诊断标准。相比于第4版（DSM-Ⅳ），DSM-5扩大了诊断的年龄范围（将起病年龄由7岁以前改为12岁之前），并降低了青春期和成年期诊断时所需满足的症状条目数，有利于ADHD在全年龄段的诊断。目前的研究表明，将近50%的患儿其ADHD症状将持续到青春期，甚至成年［4］。症状持续的预测因素包括存在注意力缺陷或多动、症状加重、共病重度抑郁症或其他情绪障碍，以及高共病、家庭成员存在焦虑症和反社会人格障碍［4］。

1.2 诊断注意事项 ADHD的诊断标准在不断完善，但鉴于ADHD的复杂性，涉及生理、心理、社会等诸多因素，该指南根据当前的研究列出了诊断过程的关键步骤（见表1）［9-14］。其中，全面的生长发育史与心理疾病病史的收集需格外重视。特别是学龄前儿童的发展阶段评估，因为注意缺陷和多动也可能是神经发育障碍的表现。虽然有证据表明DSM标准可以应用于学龄前儿童［9］，但从非父母观察者中获得可靠的观察结果相对困难。目前只有康奈尔儿童多动症行为诊断量表（Cornell Comprehensive Behavior Rating Scale）和ADHD评分量表第四版（ADHD Rating Scales Ⅳ）可用于学龄前儿童［15］。在确诊ADHD并开始对学龄前儿童进行治疗之前，美国儿科学会（AAP）建议患儿家长参加家长培训项目［9］，由此提高家长对ADHD的认识，选择合理的发展期望值，以及掌握针对问题行为的特殊管理技能。在对青少年进行诊断时，从多方获取诊断信息会有难度。对于青少年来说，主要照顾者观察其行为的机会，以及其表现出明显行为（例如多动）的可能性会比儿童期少，并且其自我报告通常会将问题行为最小化。该指南认为从主要照料者、教师以及被评估的青少年中获得标准化行为评定量表可以提供主观印象，帮助量化偏离常态的行为程度，以及评价在家庭或学校进行干预措施的效果。

表1 ADHD诊断的临床过程与要点：指南的实施与专家共识Table 1 Clinical process and “pearls” in the diagnosis of ADHD：implementation of guidelines and expert consensus

临床症状和使用标准化量表仍然是评价ADHD最有效的方法。但这些量表只能是辅助诊断的工具，不能作为独立的诊断工具。ADHD的核心症状包括注意力缺陷、多动和冲动。该指南强调，ADHD症状必须在两个或更多环境中（如家庭和学校）均表现出来，并对日常生活产生不良影响。确认ADHD的表现是否在更小年龄阶段中出现至关重要，并且要着重考虑药物滥用、抑郁和焦虑交替出现或同时发生的可能。另外，该指南并不推荐实验室检测、基因检测、脑电图或神经影像等作为常规检查用于ADHD的诊断。

1.3 英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南关于ADHD的诊断 2018年3月发布的《2018 NICE指南：注意缺陷多动障碍的诊断和管理（NG.87）》（以下简称NICE指南）［16］指出，对于ADHD的诊断应满足：（1）符合DSM-5或国际疾病分类（ICD-10）中有关多动注意缺陷障碍的诊断标准；（2）基于在多种环境下的询问或直接观察，多动行为应造成中度以上的精神、社交、教育或工作上的问题或障碍；（3）多动行为广泛存在，至少出现在2个不同环境下。NICE指南也同样强调了诊断时全面的信息收集，以及观察者对于患儿心理状态的报告与评估的重要性。另外，康奈尔儿童多动症行为诊断量表和长处与困难问卷（SDQ）可作为诊断的重要辅助指标和症状评估的有效方式。诊断时应评估患儿的需求，同时存在的其他疾病或问题，以及身体健康情况。同时也应评估患儿家长或照料者的精神健康状态，因为家长的焦虑和紧张心理常会影响亲子关系，反而加重患儿的症状。

1.4 我国对ADHD诊断的现状 近年来，我国关于ADHD患儿的临床研究取得了显著进展，针对ADHD防治的第二版指南—《中国儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）防治指南》［17］已经出版，为我国ADHD防治提供了极大的帮助。我国第二版指南也同样推荐使用DSM-5［3］中关于ADHD的诊断标准，并在诊断步骤上强调全面的病史采集、临床检查与评估、辅助检查（帮助鉴别诊断以及药物治疗的监测）、结合诊断标准综合分析［18］。在临床评估中，第二版指南建议使用SNAP-Ⅳ（Swanson，Nolan，and Pelham-ⅣScale-Parent From）［19］，对于社会功能的评定建议使用Weiss功能缺陷量表［20］。而在辅助检查方面，我国指南要求进行常规的血尿、肝肾功能、心电图、脑电图等检查，以便帮助诊断和选择治疗药物，并监测药物不良反应。

2 治疗

ADHD是一种慢性疾病，家长与患儿的共同参与才能使治疗达到最佳效果。通过鼓励患儿及其家长表达对治疗的感受、偏好与顾虑，以确定治疗目标，并反复强调依从性十分关键。为了对ADHD儿童和青少年进行有效治疗，常需要行为干预和药物治疗相结合的综合治疗方法，单一的治疗难以达到显著持久的效果。该指南基于当前的其他指南、文献证据和专家共识提出相关治疗建议。

2.1 非药物干预 目前的ADHD指南建议将非药物干预作为ADHD儿童和青少年治疗计划不可或缺的一部分。在开始治疗时，向患儿和家长进行心理教育是治疗实施以及管理的关键。所有参与者（患儿、家长和医生）在实施诊断和治疗之前需共享有关诊断和治疗的信息，并通过确定治疗目标来加强治疗计划。学龄前期是治疗的关键时期，采用心理教育治疗效果显著。对于学龄前儿童，应首选父母的行为矫正（parent behaviour training，PBT）作为干预手段［21］。一些已论证的干预措施，如组织技能培训［22］、认知训练［23］等，具有特定的适应证，而其他一些干预措施，如体育锻炼应用广泛，对症状以及身体健康均有益处［24-25］。针对非药物干预的建议应个体化，以具体的治疗目标为基础，全面评估共病情况，与患儿的年龄和发展阶段相适应，并为患儿、家庭和学校教师所接受。

2.2 药物治疗 心理干预与药物治疗是相辅相成的。药物的作用主要是针对ADHD的核心症状（注意力缺陷、多动和冲动），且应考虑用于6岁及以上的患儿［26-27］。迄今为止，支持对6岁以下的ADHD患儿应用中枢兴奋类药物治疗的研究证据尚少，加拿大卫生部也还未批准在这一年龄组中使用这些药物。

治疗建议一：儿童和青少年多动症以及合并症的治疗方法应遵循个体化、综合化的多模式治疗。首先应制定心理教育计划，并结合其他非药物干预措施，必要时加入药物治疗。在治疗过程中对于特定的功能或行为的治疗目标应予以重视。

治疗建议二：药物治疗应当用于由于注意缺陷所导致学习困难，以及多动和冲动导致的行为和社交障碍患儿。

2.2.1 中枢兴奋类药物 指南指出，在成年早期中枢兴奋类药物与提高学业成绩、降低共病焦虑和抑郁的发生率有关［28］。然而，对ADHD核心症状的持续影响尚未得到证实。长期队列研究显示ADHD核心症状从儿童期持续到成年期的患者，与症状逐渐减轻的患者相比，在学习和社会适应能力方面较差，危险的性行为以及伴发的精神疾病更多［29］。现研究表明，当ADHD症状持续到成年早期时，有理由继续使用中枢兴奋类药物来改善这类问题［30-31］。

治疗建议三：在开始ADHD药物治疗时，应先设定靶目标，或以减少症状和改善功能为重点（如改善家庭和同伴关系、减少破坏性行为、提高独立性等）来指导治疗计划。

治疗建议四：应使用标准化检查表监测治疗反应。相关信息必须从多方获取，包括来自学校的直接反馈。

哌甲酯（methylphenidate，MPH）和右苯丙胺（dextroamphetamine，DEX）类的兴奋药物在疗效和不良反应上的差异极小。药物的选择取决于药效持续时间、成本和管理的便利性。在家长、老师和医生的共同参与下，通常可以确定一种特定药物和剂量是否有效，耐受性是否良好。

治疗建议五：建议使用MPH或DEX类的兴奋药物作为起始治疗药物。若需要确定儿童或青少年对兴奋剂类药物无反应或不能耐受，应先尝试在同一类药物或在另一类药物中更改剂型。

治疗建议六：在结合非药物干预的基础上，推荐缓释剂型的兴奋剂作为大多数儿童和青少年ADHD的一线治疗药物。

在药物疗效和耐受性得到优化之前，需要对药物进行剂量滴定。对症状以及药物不良反应的密切监测可以确保剂量适宜，方便剂量调整。在剂量需求和不良反应上，个体之间存在差异。学龄前儿童的不良反应发生率较高，尤其是易怒和喜怒无常［32］。但目前研究表明，接受兴奋剂治疗的ADHD患儿发生或加剧抽动的总体风险并不会增加［33］。另外，兴奋剂类药物与心血管反应（包括心率轻度增快和血压异常）也常被关注。然而，现在的研究表明在接受兴奋剂治疗的儿童或青少年中，发生血压异常以及心律失常的风险并未显著增加［34-35］。以往研究表明中枢性兴奋剂对生长发育有影响，可能会导致身高增长受限以及体质量减轻，但大多数患儿成年后的身高受兴奋剂治疗的影响很小［36］。

治疗建议七：只有当患儿存在兴奋剂诱发的心血管不良反应风险（基于家族史或个人病史/心脏检查）时，在使用兴奋剂类药物治疗之前，应进行心电图检查或儿科心脏病咨询。

治疗建议八：应监测所有接受ADHD兴奋剂治疗的患儿的生长指标。

2.2.2 非中枢兴奋类药物 非中枢类兴奋药物是治疗ADHD的二线药物，因为与中枢兴奋类药物相比，其对ADHD症状的治疗效果较弱。加拿大卫生部已批准两种长效非中枢兴奋类药物（托莫西汀和胍法辛）［37］，治疗6～17岁儿童和青少年ADHD。短效非中枢兴奋类药物可乐定，虽然有研究显示对ADHD症状和抽动症状有一定缓解作用［38］，但目前加拿大卫生部尚未批准儿童使用该类药物。有研究表明非中枢兴奋类药物被滥用的可能性较低，且对注意力转移的影响小［39］。使用托莫西汀的减重和抽动风险也较低，据报道其还可以改善焦虑。但目前支持这些优点的研究有限。

治疗建议九：非中枢兴奋类药物是治疗ADHD的二线选择。当中枢性兴奋剂是禁忌证、无效或不能耐受时，通常选择使用非中枢兴奋剂。

治疗建议十：对于有药物滥用病史的ADHD患儿，应考虑使用非中枢兴奋剂或缓释型中枢兴奋剂治疗作为多模式干预计划的一部分，以降低滥用的风险。目前还需要进行更多的研究，为托莫西汀缓解儿童和青少年焦虑的有效性提供证据。

与托莫西汀相关的不良反应主要包括胃肠道症状（如食欲减退、上腹痛）、嗜睡、头痛、喜怒无常和易怒，严重的不良反应如自杀、肝脏疾病等比较罕见。与中枢性兴奋剂相似，托莫西汀也会使心率加快，血压升高。镇静、嗜睡和疲劳感是胍法辛常见的不良反应。而与胍法辛相比，可乐定引起镇静、头晕和低血压等不良反应发生率更高。另外，剂量增加过快也会影响不良反应，例如托莫西汀的治疗剂量为0.5 mg·kg-1·d-1（最高为40 mg/d），持续2～4周治疗后可考虑增加剂量。而胍法辛、可乐定必须通过缓慢逐渐减量来防止反跳性高血压、心动过速和高血压脑病的发生。

治疗建议十一：在开始治疗前、增加剂量后以及整个治疗过程中，建议定期监测使用肾上腺素能药物（如胍法辛、可乐定）的患儿的血压。

治疗建议十二：必须告知患儿及其家属，突然停用胍法辛或可乐定的危险性。

综上所述，该指南强调通过对患儿需求的共同理解，从而形成具有确定目标的多模式治疗的重要性。对大多数家庭来说，临床管理包括了心理教育，家长和学校的干预，以及一般健康管理。药物治疗作为治疗ADHD相关症状的安全有效的疗法是家庭考虑的一个重要选择。其中，中枢性兴奋剂是首选，因为其安全性和有效性意见得到认可。当中枢性兴奋剂不能很好地耐受或不再有效时，可以使用其他药物，如托莫西汀或胍法辛。

2.3 NICE指南关于ADHD的治疗 NICE指南强调以多方共同参与的行为治疗为主，药物治疗为辅，保证ADHD患儿治疗的连贯性、综合性与全面性。该指南针对不同年龄段的患儿提出了不同的建议方案。5岁以下的患儿，一线治疗方案为家庭干预（提供ADHD家长团体培训课程）和适当进行环境改造，不推荐药物治疗。对于5岁以上的患儿，若已进行环境改变，但ADHD症状仍造成持续的严重不良影响，则可以考虑药物干预。一线药物为短效或长效MPH，足量使用6周后未见充分疗效，则改用DEX类药物；若无效或者无法耐受，则考虑使用托莫西汀或胍法辛。进行药物治疗后，症状改善仍不满意，可考虑进行认知行为治疗。另外，该指南特别强调了均衡膳食、充足营养及规律锻炼的重要意义。

2.4 我国关于ADHD治疗的现状 与上述两个指南基本一致，我国ADHD防治指南第二版也同样强调制定一个长期、个体化及综合的治疗方案。在我国指南中，一线治疗药物为MPH和托莫西汀，这与上述两个指南不同。另外，我国更突出了ADHD的终身影响，不再只关注儿童，也对成年人ADHD的治疗予以强调。建议使用安全性及有效性均较为理想的托莫西汀，或者可乐定、安非他酮等治疗成年人ADHD。同时，我国第二版指南也强调了非药物干预与药物治疗综合干预的重要性，但我国对ADHD患儿的心理教育、家长培训和学校干预等方面还比较薄弱，需重点加强。

3 共病的评估与治疗

ADHD是一种神经发育障碍疾病，通常与其他精神和神经发育障碍并存。共病的存在不仅可以影响ADHD症状的表现，增加症状的严重程度，还可能导致更严重的功能障碍。在该指南中的第三部分对共病自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）、智力障碍（intellectual disability，ID）和早产儿的ADHD评估和治疗进行了重点阐述。研究表明，ASD、ID和早产儿相关的神经发育缺陷与影响学习、行为和日常功能的ADHD症状相似并重叠。反之，ADHD的症状也可能遮蔽或掩盖这3种情况的症状，导致误诊。因此，掌握评估ADHD相关共病方面的专业知识，以及包括环境、行为和学习干预在内的多学科方法十分重要。最新的指南基于先前的指南、文献证据和专家共识提出以下建议：（1）患有ASD、ID以及早产的儿童和青少年患ADHD的风险会增加，并且会因此遭受更严重的功能障碍。临床医生必须意识到ADHD的高共病性，并能准确评估这些儿童和青少年的ADHD症状。后续对患儿发展、认知和情绪情况的监测，至少要到患儿入学，持续至患儿融入学校环境并能很好地适应学校环境、学业成绩稳定为止。（2）对ADHD儿童和青少年并发神经发育障碍的诊断，需要结合多学科方法，以及相关行为障碍的专家进行评估。（3）当ASD和ID的ADHD症状有药物治疗指征时，中枢性兴奋剂应作为一线用药，并作为综合治疗的一部分。（4）规律的体育活动对缓解ADHD症状有积极作用，应尽力促进这些活动，并将其融入日常生活。（5）在ADHD共患ASD、ID的患儿中，ADHD药物治疗的不良反应更常见，应予以重视。（6）对使用行为矫正方法、长效中枢性兴奋剂和非中枢兴奋剂来治疗ADHD共患ASD、ID或早产的ADHD患儿还需要进一步的研究。

ADHD患儿常伴随多种其他心理和发育疾病。我国ADHD防治指南第二版中也指出，对ADHD共患病的诊疗是不可或缺的。值得注意的是，考虑到兴奋剂可能会增加抽动的风险，第二版指南建议首选托莫西汀和可乐定作为ADHD共患抽动障碍的治疗药物。另外，有将近1/3的ADHD患儿共患焦虑障碍，而ADHD症状会干扰认知行为疗法对焦虑障碍的治疗效果，并且兴奋剂可能也会增加焦虑症状，这使药物选择复杂化。第二版指南建议首选托莫西汀作为ADHD共患焦虑障碍的治疗药物。