小切口人工全髋关节置换术对GardenIV型股骨颈骨折患者髋关节功能及应激状态的影响

徐敏超，陈明，勘武生，熊文，胡家朗，徐海军，郭鑫，郑琼

[武汉市第四医院（华中科技大学同济医学院附属普爱医院） 骨科，湖北 武汉 430033]

目前，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是股骨颈骨折常用的治疗方法之一，通过置换假体关节，可有效恢复髋关节功能，并能早期下床活动，其疗效已被临床所认可，但其创伤大，术后应激反应剧烈、并发症多，不利于患者身体恢复[1]。而随着微创理念和医疗技术的发展，小切口THA 作为一种由THA 改良的术式，具有创伤小、出血量少、术后恢复快等特点，已逐渐被应用于临床治疗中，但其在股骨颈骨折应用中尚有争议[2]。对此，本研究通过分别给予患者THA 和小切口THA 治疗，探讨其对患者关节功能及应激状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

全部手术由同一手术组（教授1 名，副教授1 名，主治医师1 名，住院医师1 名），以髋关节后外侧入路术式完成。本研究观察数据及门诊随访资料收集均由此组医生完成。

1.1 一般资料

选取2013年12月—2016年12月武汉市第四医院确诊治疗的GardenIV 型股骨颈骨折患者100 例。纳入标准：①经临床症状、CT 或X 射线、实验室等证实为股骨颈骨折[3]，②年龄＞18 岁、无精神病病史、体重指数（BMI）＜28kg/m2、单侧发病且初次手术置换，③患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①妊娠期、哺乳期女性或有恶性肿瘤，②有心、肺、肝、肾等严重性疾病或高血压、糖尿病等不能控制者，③拒绝或中途退出本研究，④髋臼周围巨大骨赘、髋关节畸形、脱位者。依据治疗方法分为A 组和B 组，每组50 例。A 组：年龄52 ～77 岁，BMI 18.11 ～27.85kg/m2，术前Harris 髋关节功能评分法（HSS）得分16 ～36 分；B 组：年龄53 ～79 岁，BMI 18.02 ～27.75kg/m2，术前HSS 得分16 ～36 分。两组性别、年龄、BMI、病因、患侧、术前HSS 比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

1.2 方法

1.2.1 THA 治疗 常规后外侧入路切口THA 治疗：麻醉成功后，A 组患者取健侧卧位，安置好骨盆支撑架，将患肢耻骨联合和骶骨固定，使躯干冠状面与手术床相垂直。消毒术野，铺无菌巾，常规切口的中心是大粗隆稍偏后的部位，切口从大粗隆近端至大粗隆远端，长度一般为15 ～18cm（见图1）。逐层切开，于股骨粗隆顶点处切开阔筋膜，阔筋膜与臀大肌间隙分开进入，暴露梨状肌及其下缘穿出的坐骨神经。进一步显露闭孔内肌、股方肌和外旋诸小肌，将下肢内旋，从大粗隆附着处切断以上肌肉，向后推开外旋肌群，注意保护坐骨神经。显露后，切开关节囊，紧贴小粗隆上方，摆锯截断股骨颈，取出股骨头。扩大髓腔，适度加深髋臼，安装髋臼假体及股骨柄，髋臼假体前倾15 ～20°，外翻42 ～48°，以不同的Offset 适配器长度调节肢体长度，检查髋关节假体活动度及稳定性后，冲洗切口，放置切口引流管，修复关节囊及外旋肌群，依次缝合切口。术后行抗凝、预防深静脉血栓等治疗。术后当天即开始踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩练习，术后24h内拔除引流管。术后2～3 d指导患者使用助行器或双拐辅助行走，患肢部分负重活动，逐渐完全负重。

表1 两组一般资料比较 （n =50）

图1 A 组后外侧入路切口全髋人工关节置换手术切口

图2 B 组小切口后外侧入路切口全髋人工关节置换手术切口

1.2.2 小切口THA 治疗 小切口后外侧入路术式的是大粗隆顶点下方2.0cm 为中心，整体稍向后方移0.5cm 作直切口，切口长度约8 ～10cm（见图2），切开皮肤、皮下组织，以大粗隆尖为标志，在股骨中轴稍偏后切开阔筋膜，沿臀大肌纤维走向切开臀大肌筋膜，钝性分离臀大肌，切开大粗隆外滑囊，向后分离，暴露并切断髋关节外旋肌群，分离关节囊并做“T”形切开，使髋关节脱位，在牵开器的辅助下充分暴露股骨头，在髋臼上部和后方分别植入斯氏针，以保持髋臼的持续暴露。继续分离臀中肌后缘，暴露大粗隆子和臀中小肌，清理髋臼唇和周围增生滑膜，脱出和取出股骨头，处理股骨颈残端，安置好人工髋关节假体，修复关节囊，依次修复外侧肌群并缝合于股骨后外侧的附着点上。缝合切口及术后处理等均同A 组。

1.3 观察指标和标准

所有患者于术前、术后1 天平静状态下抽取上臂静脉血2 ml 置入无菌试管中，常规分离血清（3 000 r/min，持续12 min）后采用酶联免疫吸附法检测皮质醇（COR）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平。并通过电话、复诊等方式随访6 个月，于术前、术后6 个月采用HSS 评分法评估关节功能。统计分析所有患者术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间、并发症、关节功能和术前术后COR、ACTH 水平，其中并发症包括切口血肿、感染、长期疼痛（使用止痛药＞2 d）等，HSS 评分法[4]包括疼痛、关节功能、畸形、关节活动度等，总分为100 分，＜60 为差，60 ～75 为及格，75 ～89 为良，≥90 为优，治疗优良率=（优数+良数）/总例数×100%，Cronbach'α 信度系数为0.892，效度系数为0.849。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用例表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较

两组术中出血量、术后引流量、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），B 组低于A 组；两组手术时间基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组并发症比较

两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.316，P=0.021），B 组低于A 组。见表3。

表2 两组手术时间、术中出血量、引流量、 住院时间比较 （n =50，±s）

表2 两组手术时间、术中出血量、引流量、 住院时间比较 （n =50，±s）

住院时 间/d A 组 278.01±30.54 105.86±13.02 413.30±43.64 17.97±2.11 B 组 224.33±26.32 103.54±12.97 312.76±34.28 14.42±1.75 t 值 9.415 0.893 12.811 9.157 P 值 0.000 0.374 0.000 0.000组别 术中出血 量/ml手术时 间/min术后引流 量/ml

表3 两组并发症比较 （n =50）

2.3 两组COR、ACTH 水平比较

两组COR、ACTH 水平术前基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后COR、ACTH 水平高于术前，但B 组术后COR、ACTH 水平低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组COR、ACTH 水平比较 （n =50，±s）

表4 两组COR、ACTH 水平比较 （n =50，±s）

COR/（ng/ml）ACTH/（pmol/L）组别t 值 P 值术前 术后 术前 术后t 值 P 值A 组 243.45±25.46 320.36±33.32 12.969 0.000 15.24±1.67 26.41±3.75 19.241 0.000 B 组 246.73±26.71 282.57±30.16 6.291 0.000 15.01±1.65 21.82±2.69 15.259 0.000 t 值 0.629 5.946 0.693 8.512 P 值 0.531 0.000 0.490 0.000

2.4 两组关节功能比较

两组关节功能优良率基本相同，差异无统计学意义（χ2=0.543，P=0.461）。见表5。

2.5 B 组典型患者术前术后X 射线比较

B 组患者，男性，62 岁，术前X 射线片检查示左侧Garden Ⅵ型股骨颈骨折，术后X 射线片示人工全髋关节假体位置好。见图3。

表5 两组关节功能比较 （n =50）

图3 B 组患者术前术后X 射线图

3 讨论

股骨颈骨折是临床上最常见的髋部骨折之一，多由高处坠跌、车辆撞击、碾压等暴力直接打击所致，可导致出血、局部疼痛、活动受碍等症状，若未能及时治疗，易致股骨头坏死，髋关节功能丧失，褥疮、肺部感染、泌尿系感染、血栓形成等长期卧床并发症，严重影响患者的身体健康和生命安全[5]。目前，外科手术是治疗股骨颈骨折最常用的方法，可有效复位并固定骨折，或重建人工髋关节而恢复患者的髋关节功能，但其临床上术式较多，不同术式间的疗效存在差异，故选择安全、有效的术式具有重要的临床价值[6]。

目前，THA 是临床上常用的重建髋关节功能术式之一，通过植入髋关节假体，可有效修复和重建髋关节功能，且经过多年来的推广应用，其在治疗股骨颈骨折、股骨头坏死、类风湿性髋关节炎、先天性髋关节发育不良等疾病中的临床疗效已被认可[7]。但有研究表明，THA 虽具有良好的临床疗效，但其术中需大范围、深度切开或游离髋部皮肤、肌肉、血管、神经、软组织等，会对患者造成严重的创伤，术后易引起机体剧烈的应激反应和多种并发症的发生，导致患者恢复缓慢[8-9]。小切口THA 是基于THA 改良而成的微创术式，可有效减少对髋部组织的干扰和损伤，有利于减少术后并发症的发生，并可为患者术后提供良好的恢复条件[10]。但有研究显示，小切口THA虽可减少对患者的手术创伤，但其对过度肥胖或肌肉高度发达者，术中软组织牵开较困难，不利于手术操作，且切口的缩小，会造成手术视野狭小和假体置入困难，其所要求的技术更高、对解剖关系更熟悉[11-12]。 何种术式使患者创伤小，并发症少，获益多？可从多方面、多角度进行分析。而ACTH 是一种由脑垂前叶分泌的激素，可作用于肾上腺皮质束状带而刺激COR等分泌，COR 则是一种肾上腺在应激反应中产生的皮质激素，具有压力状态下维持机体正常生理机能的作用，两者水平可有效反映机体的应激状态[13]。

本研究通过分别给予患者THA 和小切口THA 治疗，A 组和B 组术后COR、ACTH 水平高于术前，B组术中出血量、术后引流量、住院时间、并发症发生率、术后COR、ACTH 水平低于A 组，表明小切口THA 可有效减少患者的手术创伤及术后应激反应，有利于减少患者并发症发生和身体恢复。这可能是由于THA 治疗中，需作15 ～18 cm 的长切口和大范围切开皮肤、钝性游离皮下肌肉、软组织、筋膜等至大粗隆，会对髋部内皮肤、肌肉、血管、神经、软组织等组织造成较大的损伤[14]，导致术后切口、髋部内组织愈合较慢，造成术中、术后出血多，增加切口血肿、感染、长期疼痛等并发症发生的风险，并易引起剧烈的机体应激反应，导致COR、ACTH 等应激激素水平较高，易使机体应激过度，引起严重心血管反应，导致机体各项生理机能恢复较慢，从而影响患者的身体恢复。而在小切口THA 治疗中，其可能通过缩小切口和减少对髋部组织的切开、游离等，使术中操作对患侧周围组织的剥离和切除减少，可有效减少对患者的创伤[15]，有利于避免上述大创伤、大切口所致并发症的发生，并可有效减缓创伤所致的应激反应，表现为COR、ACTH 等应激激素水平较低，从而可为患者提供更良好的康复条件，最终达促进患者身体恢复的作用。同时，本研究中A 组和B 组手术时间、关节功能优良率基本相同，表明小切口THA 治疗股骨颈骨折也具有良好的临床疗效。这可能是由于本研究术前严格筛选病例、设计入路选择等，可有效确保假体可经切口置入，且通过置入拉钩可有效充分内收、内旋患肢，使假体可精确固定于正确位置，并注重对切断关节囊和肌肉的修复，可最大限度地减少手术对关节局部解剖和生物学环境干扰，使置入的假体可良好的与周围组织匹配，从而可确保手术治疗疗效。

综上所述，小切口THA 治疗股骨颈骨折的疗效确切，且可有效减少患者的手术创伤及术后应激反应，有利于减少患者并发症发生和身体恢复，值得临床作进一步推广。