常规开颅与显微镜下微创手术治疗高血压脑出血的临床研究

冯良应 钟元冠 林宗保

广东省阳江市阳东区人民医院神经外科，广东阳江 529500

高血压脑出血（HICH）是高血压严重的并发症之一，是引起高血压患者高死亡率和高致残率的主要因素[1]。HICH的患者脑血管壁出现了动脉硬化病变，脑血管腔变窄。高血压患者本身情绪容易激动，在情绪激动或受强烈刺激等情况下，相比正常人更易出现脑血管破裂，引起HICH。随着我国老龄化趋势的加剧，HICH的发病率也有所增多。鉴于其对患者预后可造成严重的不利影响，HICH患者的手术治疗方案应谨慎选择。在临床上，手术是控制出血、解除脑疝的重要方法[2]，虽然该方法可有效挽救患者生命，但如何降低该手术带来的并发症是一大问题，目前还没有能彻底解决HICH的完美手术方案[3]。随着医疗技术的发展，颅内血肿微创手术以其创伤小、后遗症少[4]等优点得到了社会的广泛认可。为探究常规开颅与显微镜下微创手术治疗高血压脑出血的不同疗效，选取我院2012年12月～2014年12月高血压脑出血患者60例进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年12月～2014年12月我院收治的高血压脑出血患者60例，均经过颅脑CT检查确诊，GCS≥5分，脑出血排除了肿瘤、外伤及先天畸形所致等情形，未合并其他严重的基础疾病[5]。患者均签署了知情同意书，经医院伦理委员会审批通过。按随机数字表法，将患者分成两组，分别为采用常规开颅手术的对照组和采用显微镜下微创手术的观察组，每组30例。对照组男17例，女13例，年龄35～71岁，平均（55.7±12.6）岁；高血压病程5～16年，平均（8.9±2.4）年；术前的平均收缩压为176mm Hg，平均舒张压为118mm Hg，其中脑出血在基底节区有17例，在大脑皮层下有6例，在丘脑有4例，出血进入脑室有3例。观察组男18例，女12例，年龄40～73岁，平均（56.1±13.7）岁；高血压病程4～18年，平均（9.7±2.9）年；术前的平均收缩压为178mm Hg，平均舒张压为120mm Hg，其中脑出血在基底节区有15例，在大脑皮层下有7例，在丘脑有6例，出血进入脑室有2例。两组患者在性别、年龄、病情、病程方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 麻醉显效后，行额颞瓣常规开颅，依照血肿的体表投影选择患者额颞部行弧形切口或者马蹄形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉等。沿切口剥离骨膜去骨瓣，以铣刀形成一个直径6～10cm大小的骨窗。脑穿针穿刺探明血肿方向位置后切开脑实质，进入血肿腔，肉眼直视下吸除颅内血肿，电凝血肿腔内出血点并覆盖速即纱，留置硅胶引流管。根据有无脑疝情况进行骨瓣还纳或者骨瓣去除，然后关颅，术后行脱水、激素、神经营养及高压氧常规治疗。

1.2.2 观察组 患者的麻醉和围术期处理同对照组，待全身麻醉显效后，在CT扫描血肿最大层面取长约4cm的切口，切口尽量不靠近脑的重要功能区如语言、运动、外侧裂等区域，注意设计切口后静滴甘露醇，撑开皮肤，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉。观察患者暴露的脑组织，避免伤到重要区域。用磨钻钻孔后，以铣刀形成一个直径3cm的骨窗，悬吊硬脑膜后呈十字形切开，用脑穿针根据CT上血肿的定位进行穿刺，探明血肿方位。在显微镜帮助下沿穿刺道进入血肿腔，进行血肿清除，注意重要神经、血管。切开的皮层需较宽，不要伤及大脑中动脉，抽吸时动作要轻柔，避免损伤边缘而造成出血，血肿壁及底部谨慎剥离，控制出血。有活动性出血点则在显微镜下用双电凝止血，无菌生理盐水冲洗血肿腔，检查确定无活动性出血后放置硅胶引流管关颅，术后同样行脱水、激素、神经营养及高压氧常规治疗。

1.3 观察指标

比较患者的日常生活能力，使用日常生活能力量表（ADL）测定，其结果分五个级别，其中Ⅰ级为基本恢复日常生活。Ⅱ级为日常生活能力基本恢复，有部分依赖。Ⅲ级为基本生活需人帮助。Ⅳ级只能卧床，不能进行简单活动，但意识清醒。Ⅴ级为植物生存状态。其中Ⅰ～Ⅲ级视为恢复效果良好，Ⅳ～V级视为效果不良[6]。

1.4 临床疗效的测定

本研究中，手术疗效参考患者头颅CT结果、神经功能[7]和生活自理能力进行评价，其中显效：术后生活完全自理，神经功能恢复较好，头颅CT未见残余血肿；有效：生活尚能自理，神经功能恢复一般，头颅CT检查有少量血肿残留；无效：生活无法自理，或是有严重的神经功能障碍，或为植物状态，头颅CT可见较多血肿。总有效=显效+有效。

1.5 统计学处理

本临床统计所获得的数据结果采用SPSS15.0统计软件进行统计处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血肿清除率、死亡率比较

治疗后，对照组患者血肿清除率不足80%的有3例，观察组患者血肿清除率不足80%的有4例，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者术后死亡5例（16.67%），观察组患者死亡0例，观察组死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.455，P=0.026）。

2.2 两组临床疗效比较

观察组的无效的例数与对照组存在显著差异（P＜0.05），显效的例数较多，且观察组的总有效率为93.33%，明显高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（χ2=5.455，P=0.018）。见表 1。

2.3 两组患者日常生活能力评分（ADL）比较

经比较，观察组ADL评分在恢复效果良好的Ⅰ～Ⅲ级例数多于对照组，在恢复效果不良的Ⅳ～Ⅴ级例数小于对照组，观察组总体的恢复良好比例为93.33%，要明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（χ2=6.667，P＜ 0.05）。见表 2。

表2 两组患者日常生活能力评分比较[n（%）]

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

高血压脑出血是高血压最严重的并发症之一，具有较高的致残致死率。该病容易引发脑疝，局部压迫引起微血管的痉挛坏死。在发病的最初的6h内损害是可逆的[8]，所以对于该类患者，主张在血肿形成后6～8h超早减压，以提高生存质量[9]。治疗的目的是快速去除血肿，缓解颅内高压，解除脑疝，改善脑血流，减轻后遗症[10]。手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸等，前者创伤大，对发生昏迷、呼吸衰竭等病情较重、进展较快的患者需谨慎处理[11]；后者对血肿部位较深、病情发展较缓的患者更为适用，且存在再次开颅清除血肿的可能[12]。

常规的开颅手术是临床上处理高血压脑出血常用的方法之一，该方法是通过切开皮肤打开骨瓣进入血肿腔进行清除血肿，切口可充分暴露病变部位，可以充分减压，脑疝恢复快[13]。但该术式也存在一些问题，开颅花费时间多，需要较大的切口，对脑组织的损害较大，产生的后遗症多且死亡率高[14]。显微镜下微创手术较于常规开颅手术而言，创伤小，手术时间短，止血彻底，术后恢复快[15]。手术中由于采用了显微镜，可在良好的视线下快速找到出血点进行电凝止血，也避免了为了暴露视野而较大程度地牵拉脑组织，患者仅受到一次较细的穿刺针手术，减轻了开颅手术引起的炎症反应，故脑功能损伤较小[16]。微创手术减少了开颅术后炎性介质释放可能造成的病理性瀑布效应，从而降低了血肿周围的水肿程度。通过对入住我院的高血压脑出血患者的回顾性研究可知，使用显微镜下微创手术的观察组在死亡率、临床疗效和ADL评分方面均优于使用常规开颅手术的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但在血肿清除率上两者相近。分析微创手术的术中操作较开颅手术更加优化，脑组织的暴露程度降低，解除软组织的压迫更有效。不需要完全清除血肿，在清除60%～70%的血肿量后，即可绝大程度地缓解颅内高压与脑受压，后续分次处理。同时避免颅内压的波动以及中线复位过于迅速引起意外。但在出血后4h内的血肿清除术，容易发生再出血，在术者操作熟练后，其清除血肿的结果及患者预后较好。

高血压脑出血患者的术式选择因结合患者情况加以分析，如其血肿量较小，无脑疝，可先行保守治疗。考虑到开颅血肿清除引起的创伤、出血、延长手术时间（多为2～4h）和术后恢复时间（一般为3～4周）以及并发症（如肺部感染、上消化道出血）等；微创手术可减小创伤，患者耐受较好，操作简便，手术半小时即可完成，术后2周左右即可恢复，颅内感染的风险较传统开颅要低。但微创手术也存在如CT穿刺定位的误差，非直视手术导致血肿不能完全清除，严重时需再次开颅手术，不宜用于颅内压升高明显的患者，血肿量大时减压的效果降低等不利方面，故应综合考虑。

综上可知，显微镜下微创手术较于常规开颅手术创伤小、手术时间短、后遗症少、死亡率低，值得临床推广。