十堰市三级甲等医院癌痛患者疼痛控制结局的现状调查及影响因素分析

郑艳，田云，邓平基，李芳，李敏，夏圆圆，庄凤娟

(1.十堰市人民医院 护理部，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院 护理学院，湖北 十堰 442000；3.湖北医药学院 公共卫生与管理学院；4.十堰市人民医院 肿瘤中心；5.十堰市人民医院 神经内科二病区)

疼痛是影响癌症患者生活质量的重要因素[1]。WHO特别提出“到21世纪让全世界恶性肿瘤患者不痛的目标[2]。然而，有调查[3]显示，目前仅42.37%癌痛患者疼痛得到控制，9.48%癌痛完全缓解。因此，有效的止痛可以很大程度改善癌痛患者的生活质量，而疼痛控制结局[4]作为评价癌痛患者疼痛控制状况的结局指标，在癌症患者的疼痛管理中显得尤为重要，可以用来评价癌痛患者的管理水平[5]。随着无痛病房的开展，疼痛规范化管理模式在十堰市三级甲等医院普遍推行。本研究旨在了解基于疼痛规范化管理模式下，十堰市三级甲等医院癌痛患者疼痛控制结局的现状，并探讨相关影响因素，从而为改善癌痛患者的疼痛控制结局、提高癌痛患者的管理水平提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2016年8月至2017年8月，采用整群抽样的方法，选取十堰市开设有肿瘤科的3所三级甲等医院收治的320例癌痛患者作为研究对象。3所医院按照床位数比例，分配样本例数，其中A医院110例，B医院110例，C医院100例。纳入标准：(1)病理检查确诊为恶性肿瘤，并发癌痛的患者；(2)预计住院时间≥48 h；(3)年龄≥18岁；(4)患者愿意参加本研究，并签署医院伦理委员会批准的知情同意书。排除标准：(1)存在肝肾功能严重衰竭；(2)疼痛时伴有其他致痛因素，对癌痛控制有影响；(3)既往有理解障碍及语言交流障碍，或有精神疾病史者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)基本情况调查表：用自行设计的问卷，包括患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、家庭月收入、生活区域、付费方式及临床相关资料。(2)美国疼痛协会患者结局问卷修订量表(American Pain Society Patient Outcome Questionnaire Modified, APS-POQ-Modified)[6]：该量表为McNeill在1998年对美国疼痛协会患者结局问卷POQ进行修订后形成。该量表包含4个结局指标共16个条目，即疼痛程度、疼痛的影响、疼痛控制满意度以及疼痛信念。疼痛程度、疼痛对患者的影响采用 0～10级数字评分法，分值越高，表示影响程度越重；疼痛控制满意度采用1～6级数字评分法，分值越高，表示满意度越高；疼痛信念主要评估患者对疼痛治疗的认识及态度，会影响个体对疼痛的反应、态度及遵医行为等[7]，采用 0～5级评分法，分数越低，表明疼痛信念越好。此量表各结局指标Cronbach’s α系数均为0.75。

1.2.2 调查方法 研究者采用统一的指导语发放问卷，并说明调查的目的、意义及方法，以取得患者的配合。问卷当场收回并核查，共发放问卷320份，回收有效问卷303份，有效回收率为94.69%。

2 结果

2.1 一般资料及癌痛患者疼痛控制结局得分的单因素分析 303例患者中男181例、女122例，年龄23～73岁，平均(54.48士9.58)岁；每位患者疼痛时间的中位数为8 d，确诊癌症时间的中位数为38 d；癌症分期中Ⅲ期最多，占35.64%；对自己病情部分知情的患者最多(占61.39%)，完全不知情的患者占21.78%。结果显示，不同家庭人均月收入、文化程度、生活区域、以往治疗方式、目前治疗方式、吸烟史、饮酒史、疾病知情情况的患者癌痛控制结局得分差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 不同一般资料癌痛患者疼痛控制结局得分的比较(N=303)

续表1

项 目例数构成比(%)疼痛结局得分(x±s)t/FP以往治疗方式5.510<0.05 手术12340.5911.53±3.01 放疗18059.4112.52±3.75 化疗18661.3912.08±3.35 介入治疗61.9814.97±1.54 其他278.91目前治疗方式11.244<0.01 手术247.929.80±1.66 放疗16554.4612.08±3.33 化疗15952.4811.35±3.04 其他6019.8012.92±3.86对疾病知情情况5.277<0.01 不知情6621.7812.51±3.41 部分知情18661.3912.36±3.56 完全知情5116.8310.66±3.44吸烟状况9.834<0.01 吸烟6922.7711.95±2.79 已戒烟18360.4011.62±3.51 不吸烟5116.8314.03±4.03饮酒状况8.856<0.01 饮酒4815.8411.14±2.53 已戒酒20166.3411.87±3.50 不饮酒5417.3213.81±4.02

2.2 癌痛患者疼痛控制结局各指标与国内常模的比较 结果显示，疼痛程度、疼痛对患者的影响及疼痛信念平均得分分别为(2.96±1.24)、(2.97±2.03)、(1.95±0.98)分，均低于国内常模水平(均P<0.05)；疼痛控制满意度平均得分为(4.26±0.83)，高于国内常模水平(P<0.05)[8-10]，见表2。

表2 癌痛患者疼痛控制结局得分与国内常模的比较分)

2.3 癌痛患者疼痛控制结局的多因素分析 以癌痛患者疼痛控制结局得分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量，进行多元逐步回归分析，自变量赋值见表3。多元线性回归分析结果显示，生活区域、文化程度为疼痛控制结局水平的影响因素(R2=0.413，F=8.642，P<0.05)，可解释总体变异的41.3%，具体见表4。

表3 自变量赋值表

表4 癌痛控制结局影响因素的多元回归分析(N=303)

3 讨论

3.1 癌痛患者疼痛控制结局的现状分析

3.1.1 疼痛程度 本次调查的患者疼痛程度3个条目的得分均低于李之曦等[8]在2012年所调查的四川省癌症患者疼痛控制的得分，也低于George等[11]的调查结果。分析原因可能为：在学习国内外疼痛先进管理经验的基础上，十堰市三级甲等医院陆续开设无痛病房，并建立了完善的疼痛评估体系、采取个性化和超前化的镇痛方案。国人从小就接受坚韧不屈的教育精神，忍耐力较强，尤其是农村患者，对疼痛的耐受度相对较高，即使有严重的疼痛也不愿流露出来[5]。因此，要指导患者建立癌痛的科学意识，让患者及家属真正意识到癌痛通过规范化治疗可以达到无痛或基本无痛的高质量疗效，鼓励患者出现疼痛要主动向医护人员寻求帮助。在治疗过程中，转变常规疼痛治疗的理念和误区，发现患者有潜在疼痛时及时进行超前镇痛，这都在一定程度上降低了患者的疼痛感。

3.1.2 疼痛的影响 本次研究结果显示，该指标各条目得分由高到低分别为对睡眠、人际关系、情绪、步行能力、一般活动的影响。这与Widerstrom-Noga等[12]的研究结果一致。肿瘤患者随着病情的发展，会出现多脏器功能受损及各种并发症，对患者的生理、心理及经济造成了沉重的负担。杨云环[13]的研究发现，癌痛的减轻能使患者生活质量提高，消极情绪减少，睡眠质量和食欲得到改善，且满意度提高。这提示在疼痛患者的管理中，护士要尽量为癌痛患者提供温馨舒适的住院环境和良好的睡眠环境，使患者的体力和精力得到恢复，从而提高其生活质量。在本次调查中，疼痛对患者影响低于国内常模水平[8]，原因可能在于，基于癌痛规范化管理模式下，医院对患者癌痛的评估坚持“常规、量化、全面、动态”的原则，癌痛治疗药物的使用强调综合患者的主观感受进行调整，而非单纯按照疼痛评分，药物用量稳定后持续应用缓释止痛药物维持治疗，这在一定程度上降低了疼痛对患者各方面的影响。

3.1.3 疼痛控制满意度 本研究中患者疼痛控制满意度处于较高水平，高于国内胡夏菊[10]的研究结果。原因可能为：(1)癌痛规范化管理使得医护人员对疼痛重视程度更高，能够积极采取相应措施进行超前镇痛，同时将人性化护理融入到护理实践中，使得患者满意度得以提升。(2)与患者对疼痛的认知有关，很多患者存在对癌痛治疗的顾虑和误区，认为癌症必定伴随着疼痛，仅仅追求基本无痛的疗效，对疼痛减轻程度期望值偏低。

3.1.4 疼痛信念 本研究中患者的疼痛信念得分处于中等水平，低于康晶晶[9]的研究结果。其中“疼痛现象是疾病变得严重的一种征象”、“止痛药应该在疼痛剧烈的时候使用”这两项得分最高，分析原因可能为传统观念对人们的影响根深蒂固，很多癌症患者及家属认为疼痛是不可避免的，担心使用止痛药会发生生理依赖和成瘾，并且认为应该尽量忍受疼痛，实在忍受不了才能使用。因此，指导患者及家属建立癌痛的科学意识在疼痛管理中有着至关重要的作用。

3.2 癌痛控制结局的影响因素分析

3.2.1 生活区域 多元线性回归结果显示，生活区域是疼痛控制结局的影响因素，且居住在城市的患者得分高于乡镇和农村的患者。原因可能为居住在城市的患者对自身健康的关注度更高，拥有更丰富的医疗资源，会寻求更多的途径来解决面临的困难，例如：网络、咨询就医等；同时，居住在城市的患者日常接触到癌痛的宣传报道更多，对癌痛控制可能会有更加科学的认识，在遭受疼痛时，会主动寻求医护人员或他人的帮助，使得疼痛控制结局会相对较好。因此，医院应当加强对癌痛控制的科学宣传，尤其是在乡镇和农村地区，帮助患者建立癌痛的科学意识，积极控制疼痛，近一步改善患者的疼痛控制结局。

3.2.2 文化程度 本次研究显示，文化程度是疼痛控制结局的影响因素之一，且文化程度越高，癌痛控制结局越好。原因可能为文化程度较低的患者尚未对癌痛建立科学的意识，认为疼痛是不可避免的，只有在出现难以忍受的疼痛时才会寻求帮助，而没有追求无痛或基本无痛的高质量疗效[14]。长此以往，会导致患者产生自卑、焦虑等负性心理，这在一定程度上会影响患者对疼痛控制的满意度，进而影响患者的疼痛控制结局。而文化程度较高的患者对疼痛和疾病相关知识的了解程度越高，忧患意识越强，会通过各种途径寻求社会、家人及医护人员的帮助；同时，其对自己疾病的预后和进展会有更清晰的认识，对以后的生活会有更合理的规划。这提示医护工作者应更加重视文化程度较低人群的心理问题及健康教育，对他们存在的问题进行耐心，细致的讲解和沟通，指导他们建立癌痛的科学意识，出现问题主动寻求医护人员的帮助。

3.3 研究的局限性 在本次调查中，对癌痛患者疼痛控制结局影响因素的研究多为客观因素，建议在后期的调查研究中加入应对方式、心理韧性等更多的主观因素进行研究。本次调查对象均为住院患者，可考虑纳入门诊患者，扩大样本量，进行更为系统全面的分析研究。