病原微生物检验在抗感染经验治疗中的临床意义

李丹鹤 荣爱国 马瑞芝 翟丽霞

山西省中西医结合医院检验科，山西省太原市 030000

多数的抗感染治疗都是从经验用药开始的，根据患者的具体情况，确定最可能的致病微生物，是经验性用药的关键。为此，笔者对本院近3年微生物标本中病原菌的分布及耐药情况进行回顾性分析，以便为临床提供更实际的参考数据，报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2015—2017年本院住院患者痰标本1 854株，尿标本1 218株，脓液及伤口拭子标本935株，血培养阳性标本174株。剔除同一患者重复菌株。

1.2 仪器与试剂 ATB 半自动细菌鉴定仪和 VITEK COMPACT全自动细菌鉴定仪(法国梅里埃公司)；药敏纸片购于英国Oxoid公司。

1.3 药敏试验 采用k-b纸片扩散法，培养基是梅里埃M-H培养基。 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测采用双纸片扩散法，改良Hodge试验检测碳青霉烯阳性菌株，按美国临床实验室标准化协会(CLSI)规定的标准进行操作。

1.4 标准质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923,铜绿假单胞菌ATCC27853、产酶大肠埃希菌ATCC35218。

1.5 统计学方法 应用WHONET5.6软件进行数据分析。

2 结果

2.1 病原菌检出情况 痰标本中共分离病原菌1 854株，其中革兰阴性杆菌1 565株，占84.4%，排列检出前五位的细菌是肺炎克雷伯菌459株，铜绿假单胞菌356株，鲍曼不动杆菌264株，大肠埃希菌136株，嗜血杆菌131株。革兰阳性球菌共检出222株，卡他莫拉菌35株，念珠菌32株。 尿标本1 218株，革兰阴性杆菌965株，其中大肠埃希菌占56.1%；革兰阳性球菌共检出230株，念珠菌23株。 脓液及伤口拭子935株，革兰阳性球菌检出567株，占60.6%，革兰阴性杆菌368株。血标本174株，病原菌分布见表1。

表1各标本病原菌分布及构成比

2.2 药敏结果 革兰阴性杆菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌检出率分别为56.2%、27.4%；大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为3.1%、7.7%；对喹诺酮耐药率为61.8%，对呋喃妥因耐药率为4.6%。肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为3.6%、6.1%；耐碳青霉烯类大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的检出率分别为0.8%、1.3%；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌检出率为80%；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌检出率为17.9%；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA检出率为5.8%，未发现耐万古霉素、利奈唑胺金黄色葡萄球菌；未发现耐万古霉素的肠球菌。

3 讨论

治疗感染性疾病，应根据临床病情、结合所在地方或所在医院资料对可能病原菌及其耐药危险因素进行评估，制定个体化用药方案[1]。笔者这次分析也表明有许多结果有自己的特点。

病原菌分离自痰标本占44.4%，分离自尿标本的占29.1%，与文献报道[2]一致。血培养阳性标本占4.2%，血培养阳性标本远低于2016年中国CHINET 13.3%的报道[3]，可能与我院是中西医结合医院，医生对血培养关注不足，微生物室应联合相关科室，加强宣教，提高感染病例血培养送检率。

呼吸道检出菌主要是革兰阴性杆菌，占84.4%，与徐修礼[4]报道一致，肠杆菌科细菌和非发酵革兰阴性杆菌各占50%左右。金黄色葡萄球菌MRSA检出率5.8%，远低于全国平均水平[3]。如患者没有如下情况，先期治疗可不考虑非发酵菌及金黄色葡萄球菌MRSA因素：患者年龄大，病情危重；机体免疫状态低下；反复入住ICU；行侵入性操作[5-6]。

大肠埃希菌的ESBLs检出率为56.2%，但对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类抗生素耐药率低。有资料显示，头孢哌酮/舒巴坦在治疗革兰阴性菌(包括多重耐药菌)感染时更具有成本低，效果好的优势[7]。

本次分析发现鲍曼不动杆菌ICU检出率高，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌2015、2016、2017年分别为48.4%、63.4%、80%，给治疗带来很大的困扰。治疗耐药的鲍曼不动杆菌，用抗生素结合丙种球蛋白等免疫调节剂加每天进行1～2次的气管镜吸引及灌洗等方法治疗，疗效较好[8]。这与杜斌[6]的观点一致，临床医生不妨参考。

泌尿系感染标本，以大肠埃希菌为主，占56.1%，高于江丹英等[9]36.8%的报道，在经验治疗泌尿系感染时可以参考尿常规的亚硝酸盐指标，亚硝酸盐阳性，可以初步考虑有革兰阴性菌存在。这是因为有些革兰阳性细菌不含硝酸还原酶，不能将硝酸盐还原成亚硝酸盐[10]。呋喃妥因耐药率为4.8%，低于周义正等[11]的报道，目前仍然是治疗泌尿系感染非常有效的口服药。

综上所述，在经验性抗感染治疗中，应根据患者的感染部位、年龄因素、ICU住院史、是否有侵入性操作等，结合本地区，本医院的细菌分布及耐药情况，选择适当抗菌药物初期治疗，一旦有了病原菌药敏报告，立刻转为目标治疗，以期达到最佳治疗效果，降低费用，减少耐药菌的发生。