细针直接穿刺腰麻联合使用重比重局麻药在产科麻醉中的临床应用*

魏赐宝 刘红音 魏素英

江西省安远县人民医院麻醉科 342100

麻醉是产科手术的重要组成，由于麻醉方案的选择需要确保有效性的同时考虑到产妇与胎儿的安全，所以产科围术期麻醉管理需要考虑的因素较复杂。产科常用腰麻方案有两种，一种是硬膜外针引导下应用腰硬联合(CSEA)穿刺技术，另一种是应用25G穿刺针直接穿刺即“微创腰麻技术(MSA)”[1]。本文通过对比2种穿刺方案联合使用重比重局麻药在产科麻醉中的效果为临床提供指导，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2018年1月—2019年1月我院产科麻醉使用细针(25G笔直式针)直接穿刺联合应用重比重局麻药手术的34例患者(A组)，身高160～169cm，平均身高(164.5±2.8)cm；体重60～85kg，平均体重(76.4±5.5)kg；年龄25～36岁，平均年龄(29.0±4.5)岁；红细胞比容35%～40%，平均红细胞比容(37.0±2.4)%。回顾分析2016年1月—2017年12月我院产科采用传统腰硬联合麻醉联合应用重比重局麻药手术的34例患者(B组)，身高158～170cm，平均身高(165.0±3.0)cm；体重58～87kg，平均体重(76.8±5.8)kg；年龄24～35岁，平均年龄(29.5±4.6)岁；红细胞比容34%～41%，平均红细胞比容(37.2±2.6)%。纳入病例一般资料均符合正态分布，组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)ASAⅠ级或Ⅱ级；(2)血红蛋白≥110g/L；(3)对研究内容知情同意；(4)符合椎管内麻醉适应证。(5)最大阻滞平面>T6。排除标准：(1)合并重要脏器严重疾病；(2)合并高血压(原发性或妊娠期)；(3)存在仰卧位低血压综合征；(4)合并产科复杂情况如胎盘早剥、前置胎盘、巨大儿等。

1.3 方法 术前按常规检查患者，按椎管内麻醉要求做术前准备。B组采用传统腰硬联合麻醉联合应用重比重局麻药手术，腰硬联合麻醉依照常规方案，如遇到骨性结构退至皮下调整方向重新穿刺。A组使用细针(25G笔直式针)直接穿刺联合应用重比重局麻药手术，具体内容如下：(1)穿刺点的选择：常用L3～4。(2)体位：选侧卧位，患者后背与手术床边缘平行，膝、下颌最大限度屈向腹部。(3)常规消毒铺巾。(4)局麻：穿刺点局麻可减轻疼痛，起到破皮作用，利于细针穿刺，降低细针穿刺破皮时出现弯针现象。(5)路径：常用两种，一种是正中入路、另一种是旁正中侧入路，首选正中直入穿刺。(6)穿刺过程：为了避免弯针和断针，细针(25G笔直式针)穿刺时缓慢进针可以增强对穿刺的手感并防止偏向神经根，直到针穿过黄韧带和硬膜时出现阻力改变时停止，此时抽出针芯，可看见脑脊液从针口流出；如有突破感无脑脊液流出，微调穿刺针深度或改变针口方向仍没有脑脊液流出，则应拔出穿刺针重新穿刺。(7)注药：脑脊液顺利流出后，取0.5%布比卡因2ml+5%葡萄糖1ml的混合液2.5ml以0.2ml/s的速度推注，注药完毕后，可以再次抽出0.1ml脑脊液并再次注入蛛网膜下腔，可确认穿刺针位置并清除针内残留局麻药(2组用药方案一致)。(8)注药完毕后注射器和腰麻针一起拔出，贴好胶布，平卧调节体位，调控麻醉平面。

1.4 观察指标 记录2组穿刺操作时间(从穿刺开始至药物推注完毕)、穿刺成功所需次数、麻醉效果、并发症。其中麻醉效果分为优：无痛、肌松良好，不需其他辅助药物；良：略感不适需镇静药；差：阻滞不全需镇静、阵痛辅助用药；失败：无法完成手术需要更改麻醉方法。

2 结果

2.1 穿刺操作时间、成功所需次数 A组穿刺操作所需时间明显比B组短，差异具有高度统计学意义(P<0.01)；A组成功穿刺所需次数明显比B组少，差异具有高度统计学意义(P<0.01),详见表1。

2.2 麻醉效果 A组麻醉成功率高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 并发症 A组并发症发生率低于B组，差异具有高度统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表12组穿刺操作时间、成功所需次数

表22组麻醉效果

注：2组成功率比较，χ2=4.661，P=0.035。

表32组并发症情况对比

注：2组并发症发生率比较，χ2=10.881，P=0.000。

3 讨论

椎管内麻醉在基层医院是一种常用麻醉方式[2]。腰麻只需注入少量局麻药就可快速产生良好镇痛和肌松。医学文献报道称对于年龄低于60岁的患者进行下肢、会阴、盆腹腔手术中，细针穿刺较腰硬联合具有更高的成功率，且有利于降低术后腰痛的发概率[3]。

产科手术患者的生理特点更加适用于细针腰麻穿刺技术。其原因在于产科病例年纪轻、腰椎肥厚增生较少，并且由于妊娠期腰背水肿造成黄韧带和椎间带疏松容易与椎体骨质区别[4]。相较于腰硬联合麻醉和常规腰麻穿刺，细针腰麻的优点主要体现在对黄韧带、椎间韧带、椎板骨膜、硬脊膜、脊髓、脊神经损伤小[5]。研究采用25G笔直式腰麻针对韧带和硬脊膜进行钝性分离有利于硬脊膜破口的闭合。考虑到产妇腹后壁大血管受到子宫的压迫，下肢静脉需要椎管与旁静脉丛、奇静脉回流到上腔静脉故易引起椎管内静脉怒张。采取硬膜外麻醉容易造成局麻药物扩散受阻，而置入导管会导致经脉受损出血，增加药物毒性反应[6]。故而选择重比重局麻药腰麻，术中将药物直接注入蛛网膜下腔避免血管损伤和麻醉平面扩散受阻。重比重局麻有利于控制麻醉平面，使得血压基本维持为稳定的条件下达到适当肌松满足手术需求[7]。从结果来看A组在穿刺操作所需时间、成功穿刺所需次数、麻醉成功率、并发症方面都体现出优越性(P<0.05)。其原因在于细针穿刺创伤明显减少，能够有效减少操作中患者的不适和术后腰背疼痛，避免腰硬联合时硬膜外针穿破硬脊膜而造成的脑脊液漏等并发症的发生[8]。联合使用重比重局麻药，能够更好调控麻醉效果，维持血流动力学稳定。本文创新的将细针直接穿刺腰麻与重比重局麻药联合使用，结合了二者的优势，麻醉医师熟练掌握操作时穿刺比传统腰麻或腰硬联合穿刺更简单、更快捷、同患者反复手术需要多次腰麻不影响麻醉效果且术后无需去枕平卧。临床实践时笔者体会到为了取得满意的微创效果应注意的操作关键有：(1)严格无菌操作[9]。(2)要摆放好体位，使用25G笔直式腰麻针，要直进直出，慢进慢出，如改变穿刺方向，要把腰麻针退到皮下再行穿刺，穿刺时手不能离针尖太远并要带针芯穿刺，防止细针弯曲及堵塞。(3)用重比重局麻药，能调节体位更好调控麻醉平面。(4)要见到脑脊回流通畅注入局麻药，要控制好注药速度[10]。

综上所述，细针直接穿刺腰麻联合使用重比重局麻药在产科麻醉时，术者熟练掌握操作要领能够起到良好的麻醉效果且安全性佳，值得推广。