经外侧裂—岛叶与颞叶上回入路清除基底节区出血的效果对照分析

苏海涛 王 坤 柳爱军 洪有波 李 宝

河北省沧州市人民医院神经外科 061000

基底节区脑出血的病死率和致残率极高，内科治疗和手术治疗是其主要治疗方法。近期许多研究报道了基底节区脑出血手术治疗的疗效及可行性，但其手术方式及入路并不仅一致[1]。2014年1月—2017年12月我院神经外科共收治基底节脑出血患者120例，其中60例采用传统的经颞叶上回入路清除血肿，另60例采用经外侧裂岛叶入路，旨在探讨基底节区脑出血的最佳手术方式，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2014年1月—2017年12月在我院神经外科住院治疗的基底节脑出血患者120例，根据手术方式分为颞叶入路组和外侧裂岛叶入路组，每组60例。颞叶入路组男34例，女26例；年龄32～75(58.6±4.9)岁；术前收缩压158～220(179.1±5.2)mmHg(1mmHg=0.133kPa)；酗酒(每日饮酒150g以上)26例；长期使用阿司匹林10例；合并糖尿病15例；GCS评分6～12(8.1±0.9)分；患侧瞳孔散大8例；根据多田氏公式计算出血量40～60(48.0±4.9)ml。外侧裂岛叶入路组男32例，女28例；年龄31～75(58.3±5.1)岁；术前收缩压155～225(178.5±5.8)mmHg；酗酒29例；长期使用阿司匹林13例；合并糖尿病17例；GCS评分6～12(8.0±0.8)分；患侧瞳孔散大10例；根据多田氏公式计算出血量40～60(47.6±5.2)ml。排除双侧瞳孔散大患者及合并严重心、肝、肾功能障碍不能耐受手术者。

1.2 手术方法 于额颞部行一“U”型切口，做一6cm×8cm的骨窗。颞叶入路组平行外侧裂切开颞上回皮层2cm,以脑压板牵拉脑组织，以双极电凝镊和吸引器边分离边止血，直至血肿腔，在显微镜下清除血肿。血肿清除完毕，退出器械，关闭头颅，常规脱水降颅内压，控制血压，神经营养、抗感染等治疗。外侧裂岛叶入路组沿三角部到远侧分离外侧裂约2.5cm，达岛叶表面，在大脑中动脉远侧M2段分支间切口岛叶皮层约2cm,分离脑组织，以双极电凝镊和吸引器边分离、边止血，直至血肿腔，在显微镜下清除血肿。若开颅后脑组织张力高，侧裂不易暴露，可用脑针经颞上回穿刺抽吸血肿约10ml后，再分开外侧裂。血肿清除完毕，退出器械，关闭头颅，常规脱水降颅内压，控制血压，神经营养、抗感染等治疗。 患者出院后，常规随访6个月以上 。

1.3 观察指标 观察两组患者术后72h内的再出血率、术后3个月时的生活质量改善情况。生活质量采用ADL评分中的Barhel指数[2]进行评定。

2 结果

两组患者住院期间及随访期间无1例死亡，住院时间为15～28d，平均住院20d。外侧裂岛叶入路组患者术后72h内的再出血率明显低于颞叶入路组(P<0.05)，术后3个月时Barhel指数明显高于颞叶入路组(P<0.05)，见表1。

表1两组患者术后72h内的再出血率、术后3个月时Barhel指数比较情况(n=60)

3 讨论

基底节区出血是高血压脑出血常见类型，其好发于中老年人，因其病死率、致残率高。手术治疗是其主要治疗手段，但是目前，对基底节手术指征尚无确切的标准，致使手术方法及手术时机存在很大差异，使得手术疗效差异也较大。目前，在基层医院中，对基底节区出血主要采用开颅血肿清除术，手术术式主要为经颞上回入路达血肿腔清除血肿[3]。近期，有研究开始采用外侧裂岛叶入路血肿清除术治疗基底节出血，效果确切[4]。

本文采用Kaya分类法将外囊型和内囊前肢型患者作为观察对象，因其预后相对较好，脑组织损伤较轻，疗效与手术关系密切，因此易设计随机对照性研究；通过将两组的性别、年龄、GCS、术前血压等对比，两组基本资料相似，结果显示外侧裂岛叶入路组患者术后早期再出血率显著低于颞叶入路组，术后3个月的神经功能恢复效果优于颞叶入路组。

现今，基底节出血的手术方式有多种，开颅手术为直视下进行，止血明确、充分， 故大部分医院采用此术式。除了脑出血所致的脑组织损伤、全身状况等外，术中麻醉效果、手术医生操作水平等均可影响手术效果。不管何种术式，均应遵循微创、微侵袭原则。尽可能不牵拉脑组织，少用双极电凝，避免脑挫伤，尽可能保护基底节血管，以提高手术成功率[5]。外侧裂是脑组织的自然裂隙，分离此裂隙，开放外侧裂池，可释放部分脑脊液，扩大暴露空间，一般不需牵拉脑组织，从而减少了额叶颞叶的挫伤[6]。岛叶覆盖基底节，由此入路至血肿腔距离最短，因此缩短了手术时间，且入路周围无血管，避免了血管的损伤，无需电凝止血，故避免了电凝造成脑组织的热损伤[7]。因入路至血肿腔距离短，利于显微镜视角的调节，易于发现活动性出血，止血明确而充分[8]。

颞叶皮质为听觉性语言中枢，深部有视辐射经过， 采用经颞叶上回入路需切开此处，容易损伤颞叶功能[9]。此入路至血肿腔距离较长，入路周围存在较多出血点，需逐一电凝；且需牵拉切开两侧脑皮层方可显露血肿，从而增加了脑挫伤、再出血和加重脑水肿的风险，另外还有损伤颞叶内侧结构的可能；此入路至血肿腔非垂直，显微镜观察易存在盲区，部分出血点和止血难以发现，故增加了术后再出血的可能性[10]。

早期再出血是基底节区脑出血术后常见并发症，其与患者手术前后血压、麻醉效果、凝血功能、手术医生的操作水平密切相关。本文发现，经外侧裂岛叶入路的患者术后早期再出血率较经颞上回入路的患者明显降低，其原因可能是[11]：(1)经颞上回入路到血肿腔距离较长，与垂直方向成角，需牵拉两侧脑皮层，增加脑挫伤、血管损伤的概率，且止血不充分，致使术后再出血率较高。而外侧裂岛叶入路至血肿腔距离短，很少需牵拉暴露，有效克服了颞叶入路中的一些不足。(2)大部分基底节区脑出血的责任血管为外侧豆纹动脉，该动脉离岛叶较近，经外侧裂岛叶易于发现和止血。但外侧裂岛叶也存在一定缺点：岛叶皮层切口与血肿长轴不平行，不利于血肿两端暴露。但通过坚持血肿腔内操作，先吸出血肿中心部位，血肿两端则在脑组织本身顺应性回缩时被挤向中心部。术中使用吸引器头尽量减少接触周围脑组织，避免引起医源性出血，对血肿壁粘连较紧的片状血块可不吸除，因此处往往是出血点血凝块所在处。

总之，与颞叶上回入路相比，经外侧裂岛叶入路手术清除基底节区出血灶，由于入路至血肿腔距离短，较少牵拉脑组织，入路周围脑组织及血管损伤小，术后早期再出血发生率较低，术后3个月时生活质量明显提高，故对于基底节区脑出血病情较轻者，采用外侧裂岛叶入路手术具有一定的优势，值得临床借鉴。